La riabilitazione pavimento pelvico nell'uomo

La rieducazione del perineo dopo l'operazione alla prostata

L'incontinenza urinaria è una conseguenza comune e prevedibile tra gli uomini con carcinoma prostatico localizzato sottoposti a prostatectomia radicale. Nonostante i progressi nella tecnica chirurgica, il tempo di recupero della continenza urinaria rimane variabile. Diversi fattori di rischio, sia chirurgici che legati al paziente, contribuiscono all'incontinenza urinaria post-operatoria, tra cui l'età, l'indice di massa corporea, la lunghezza dell'uretra membranosa e l'insufficienza dello sfintere uretrale.

Interventi fisici pre e post-operatori per l'allenamento del pavimento pelvico

Gli interventi di attività fisica, che includono esercizio aerobico, allenamento della resistenza e programmi di allenamento dei muscoli del pavimento pelvico (come gli esercizi di Kegel), possono influenzare positivamente il recupero della continenza negli uomini dopo prostatectomia radicale. Tradizionalmente, gli approcci per migliorare la continenza urinaria dopo l'intervento si sono concentrati su interventi erogati nel periodo post-operatorio. Tuttavia, l'efficacia limitata di questi approcci ha portato a uno spostamento verso modelli di cura più completi che incorporano programmi basati sull'esercizio fisico, iniziando nel periodo pre-operatorio e continuando dopo l'intervento.

Questi programmi riabilitativi completi comprendono esercizi aerobici prescritti in modo appropriato, allenamento alla resistenza, istruzioni specifiche per i muscoli del pavimento pelvico e programmi di allenamento del perineo. Questa strategia proattiva può potenzialmente migliorare significativamente il ritorno alla continenza urinaria e la qualità della vita degli uomini sottoposti a prostatectomia radicale.

Questo approccio proattivo non solo può migliorare la continenza urinaria, ma anche fornire ai pazienti una maggiore consapevolezza e controllo sulla propria salute. Inoltre, la riabilitazione preventiva può contribuire a migliorare la qualità della vita degli uomini trattati per il cancro alla prostata, riducendo l'impatto negativo dell'incontinenza urinaria sulla loro quotidianità.

I disturbi legati all'operazione alla prostata e loro trattamento

La prostatectomia radicale rappresenta un evento significativo nella vita del paziente. La maggior parte degli uomini sottoposti a questa procedura affronta disturbi funzionali prevedibili, come l'incontinenza urinaria e la disfunzione erettile, indipendentemente dall'approccio chirurgico utilizzato, che sia a cielo aperto retropubico, perineale, laparoscopico, minimamente invasivo o assistito da robot.
L'effetto combinato di incontinenza urinaria e disfunzione erettile comporta conseguenze personali e sociali di vasta portata, tra cui una diminuzione della qualità della vita e del benessere psicosociale, un aumento del ricorso alle risorse sanitarie e una perdita di produttività lavorativa.

La comprensione dell'importanza delle componenti anatomiche neuromuscolari, vascolari e dei tessuti molli del tratto urinario inferiore, in particolare del complesso sfinterico uretrale, è stata fondamentale per lo sviluppo e le modifiche delle tecniche chirurgiche, nonché per l'elaborazione di terapie basate sull'esercizio fisico finalizzate a migliorare i risultati della continenza dopo la prostatectomia radicale. 

Queste terapie includono esercizi specifici per il pavimento pelvico, che mirano a rafforzare i muscoli coinvolti nel controllo della minzione, e possono essere iniziati nel periodo pre-operatorio come misura preventiva, oltre che continuati nel post-operatorio come parte del programma di riabilitazione. Questo approccio integrato può contribuire significativamente a ridurre gli effetti negativi dell'incontinenza e migliorare la qualità della vita dei pazienti.

L'incontinenza post-prostatectomia può essere attribuita a tre principali tipi di incontinenza: 

• il deficit intrinseco dello sfintere uretrale (incontinenza urinaria da sforzo)
• l'iperattività del detrusore e/o la ridotta compliance vescicale (incontinenza urinaria da urgenza)
• una combinazione di incontinenza urinaria da sforzo e da urgenza (incontinenza urinaria mista). 

L'incontinenza urinaria da sforzo si manifesta durante le attività funzionali quando un aumento della pressione intra-addominale si trasferisce nella pelvi, provocando una perdita incontrollata di urina.

Lo studio Prostate Testing for Cancer and Treatment, un trial clinico randomizzato che ha confrontato la sorveglianza attiva, la prostatectomia e la radioterapia con ADT (terapia deprivazione androgenica), ha riportato che la prostatectomia radicale ha avuto l'effetto più negativo sugli esiti della continenza urinaria. Il 46% degli uomini sottoposti a prostatectomia radicale ha riferito di utilizzare assorbenti per l'incontinenza urinaria a sei mesi dall'intervento e circa il 17% li utilizzava ancora a sei anni dall'intervento.

L'uso continuo di assorbenti o pannolini può essere fonte di imbarazzo, portare a una bassa autostima e depressione, e compromettere le relazioni intime. La paura di perdere urina, l'uso costante di assorbenti e il potenziale odore di urina possono indurre gli uomini a evitare le loro precedenti attività fisiche, intime e sociali.

In questo contesto, la riabilitazione preventiva e post-operatoria, che include esercizi specifici per il pavimento pelvico, può giocare un ruolo cruciale nel migliorare la continenza urinaria e la qualità della vita degli uomini dopo una prostatectomia radicale. Questi programmi possono ridurre significativamente l'incidenza e la gravità dell'incontinenza urinaria, aiutando i pazienti a recuperare più rapidamente la loro autonomia e il loro benessere psicologico e sociale.

L'esercizio della muscolatura del pavimento pelvico (PFMT) è il principale intervento conservativo non invasivo per la gestione dell'incontinenza post-prostatectomia. La PFMT può essere definita come "qualsiasi programma di contrazioni volontarie e ripetute della muscolatura del pavimento pelvico impartito da un operatore sanitario". L'American Urological Association (AUA) e la Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction (SUFU) distinguono tra PFME, che sono programmi autoguidati, e PFMT, che prevede un programma di allenamento guidato da un operatore sanitario specifico per la muscolatura del pavimento pelvico.

La PFMT per l'incontinenza urinaria nelle donne è ben descritta. Nel 1948, Arnold Kegel ha descritto per la prima volta gli esercizi del pavimento pelvico per le donne con SUI. Da allora, la PFMT per l'incontinenza femminile si è notevolmente evoluta. Nel 1975, Krauss e colleghi hanno descritto esercizi perineali con biofeedback digitale per "rieducare" lo sfintere in uomini sottoposti a prostatectomia radicale.

Gli esercizi di Kegel per l'uomo e loro efficacia

Lo sviluppo e la realizzazione di programmi di PFMT per uomini sottoposti a prostatectomia radicale sono variabili. Lo standard di cura per gli uomini ha tradizionalmente incluso istruzioni verbali e scritte non standardizzate per insegnare e incoraggiare gli "esercizi di Kegel" prima dell'intervento chirurgico e poi istruzioni per il paziente per iniziare una PFMT limitata dopo l'intervento. 

Gli esercizi del pavimento pelvico, se svolti correttamente e con la guida di un operatore sanitario, possono aiutare a rafforzare i muscoli coinvolti nel controllo della minzione, migliorando così i risultati della continenza urinaria. Questi esercizi sono fondamentali per ridurre l'incidenza e la gravità dell'incontinenza urinaria, favorendo un recupero più rapido e una migliore qualità della vita per gli uomini dopo la prostatectomia radicale.

I meccanismi d'azione suggeriti per la PFMT nel migliorare i risultati della continenza dopo la prostatectomia includono il miglioramento dell'attivazione, della coordinazione, della forza e della resistenza della muscolatura del pavimento pelvico. L'ipertrofia della muscolatura striata e l'aumento della forza, della resistenza e della coordinazione della muscolatura del pavimento pelvico possono amplificare la pressione uretrale e ridurre i sintomi dell'incontinenza post-prostatectomia.

L'efficacia degli esercizi del pavimento pelvico (PFME) e/o della PFMT dipende dal muscolo del pavimento pelvico interessato e dallo stimolo di allenamento applicato. Il recupero della continenza dopo la prostatectomia radicale è associato a un aumento della funzione dei muscoli striati del pavimento pelvico. Gli uomini che recuperano la continenza dopo la prostatectomia radicale dimostrano un maggiore spostamento dell'uretra media (sfintere uretrale striato), dell'angolo ano-rettale (puborettale) e del bulbo penieno (bulbocavernoso) durante le contrazioni volontarie dei muscoli del pavimento pelvico e durante i colpi di tosse rispetto agli uomini con incontinenza post-prostatectomia e agli uomini non sottoposti a prostatectomia radicale.

Quando la funzione dello sfintere uretrale striato è ridotta in seguito alla prostatectomia, si osserva un'attivazione compensatoria del muscolo bulbocavernoso e del muscolo puborettale. Questo adattamento suggerisce che, anche se lo sfintere uretrale principale è compromesso, gli altri muscoli del pavimento pelvico possono aiutare a mantenere la continenza. In particolare, l'aumento della forza e della coordinazione di questi muscoli può contribuire a migliorare la stabilità uretrale e a ridurre l'incidenza e la gravità dell'incontinenza urinaria post-operatoria. 

Pertanto, un programma di PFMT ben strutturato, che mira specificamente a questi muscoli, può essere fondamentale per ottimizzare il recupero della continenza dopo una prostatectomia radicale. L'implementazione di questi esercizi nel periodo pre-operatorio e la loro continuazione nel post-operatorio possono fornire un vantaggio significativo nel migliorare la qualità della vita dei pazienti.

Fonte 
Mungovan SF, Carlsson SV, Gass GC, Graham PL, Sandhu JS, Akin O, Scardino PT, Eastham JA, Patel MI. Preoperative exercise interventions to optimize continence outcomes following radical prostatectomy. Nat Rev Urol. 2021 May;18(5):259-281. doi: 10.1038/s41585-021-00445-5. Epub 2021 Apr 8. PMID: 33833445; PMCID: PMC8030653.

Per maggiori informazioni leggi l'articolo Cos'è e come funziona il pavimento pelvico e la sua riabilitazione

Lo studio di fisioterapia nel centro di Milano ASC Physiotherapy offre un'accurato servizio di Riabilitazione del pavimento pelvico, che comprende un protocollo completo di esercizi di Kegel, personalizzati a seconda delle specifiche esigenze e caratteristiche del singolo paziente.