Cos'è e come funziona il pavimento pelvico
Il pavimento pelvico è un complesso anatomico di muscoli e tessuto connettivo che si pone in contatto con la zona genito-urinaria-anale e partecipa a più funzioni:
- base d’appoggio per i visceri pelvici
- regolazione del tono degli sfinteri, determinando la possibilità di governare, procrastinare o anticipare, l’atto minzionale o evacuativo.
Pertanto le patologie che risultano trattabili dalla fisioterapia, per le quali essa costituisce l’opzione terapeutica di prima intenzione, in associazione ad altri interventi medici, urologici, ginecologici, o chirurgici, appartengono alle famiglie delle incontinenze, sia urinarie, che rettali.
Modalità di intervento di riabilitazione del pavimento pelvico
Le principali modalità su cui si basa un intervento di riabilitazione si possono schematizzare nei seguenti punti.
Presa di coscienza della muscolatura del pavimento pelvico
Acquisizione dell’attività motoria mediante esercizi di concentrazione e focalizzazione della coscienza sulla zona corporea, che di per sé ha una bassa rappresentazione corticale e quindi spesso è poco governabile dall’attività motoria volontaria
Rinforzo specifico della muscolatura pelvica
Mediante esercizio terapeutico, attraverso posture facilitanti e via via progressivamente più impegnative, ricerca di una corretta sinergia addomino-perineale, quindi riprogrammazione dei gesti motori utili alla funzione escretoria. E’ corretto per esempio che venga utilizzata, per governare l’atto evacuativo, oltre che la muscolatura specifica del pavimento pelvico (elevatore dell’ano) la muscolatura trasversa dell’addome, quale ad esempio il trasverso addominale, gli obliqui dell’addome; al contrario sono controproducenti le attivazioni di altri gruppi muscolari vicini, che generalmente nei soggetti sintomatici si attivano per “compensare” la muscolatura deficitaria ma non hanno un effetto positivo, anzi in taluni casi determinano ponzamento, aggravando di fatto i sintomi: i muscoli glutei, i retti addominali, i muscoli adduttori delle cosce. In sintesi in questa fase avviene una riprogrammazione e automatizzazione delle corrette attivazioni dei muscoli agonisti e antagonisti.
Reclutamento e rinforzo dell’attività sfinteriale uretrale e rettale
Attraverso stimolazione manuale, stimolazione elettrica, stimolazione meccanica, feedback visivo o strumentale.
La stimolazione elettrica alla contrazione muscolare viene indotta attraverso l’introduzione nel canale di una sonda, la quale permette di generare delle correnti elettriche sì fatte per indurre nel paziente efficaci contrazioni muscolari. Questa terapia è particolarmente utile nei soggetti che presentano una forza muscolare dell’elevatore ano da insufficiente a bassa.
La stimolazione meccanica viene eseguita mediante prodotti ad hoc quali coni vaginali, pesi ed altri strumenti per determinare una difficoltà e quindi un lavoro per produrre rinforzo nella muscolatura pelvica. Gli esercizi da proporre ai pazienti comprendono, ad esempio, il mantenere il cono vaginale in sede in stazione eretta, per tempi crescenti e con pesi crescenti. Questi presidi sono utili quando la forza muscolare sia trovata da media a discreta.
Il feedback visivo o strumentale consiste nell’ applicare dei presidi che forniscono un ritorno visivo o sensoriale al soggetto, che possono facilitare le contrazioni muscolari e dare riscontro dell’avvenuta contrazione, o della forza espressa, o di quanto essa viene mantenuta. E’ indicato nella fase di acquisizione della consapevolezza della muscolatura pelvica.
Trattamento comportamentale
In parallelo con l’apprendimento delle competenze motorie specifiche si pianifica con il paziente un cambiamento dello stile di vita, tramite correzioni di atteggiamenti disfunzionali inerenti la gestione della funzione urinaria ed escretoria. Infatti non è raro che il paziente portatore della disfunzione pelvica abbia messo in atto atteggiamenti volti a evitare il problema, come limitare la vita sociale o sportiva, in definitiva una modificazione dei comportamenti in funzione del problema. Per questo appare fondamentale considerare nella gestione terapeutica anche questi aspetti, attraverso la possibilità di concordare con il paziente un graduale ritorno alla vita come era prima dell’insorgere della problematica.
Pianificazione di un adeguato programma domiciliare e di follow-up
Risultano importanti gli esercizi e i compiti che man mano devono essere assegnati al paziente da eseguirsi in autonomia, affinché egli possa contribuire in maniera volontaria e consapevole alla risoluzione del problema.
Un altro complesso ambito nel quale si presta con successo e con numerose evidenze la riabilitazione del pavimento pelvico è quello del dolore pelvico, persistente o cronico.
Si tratta di una problematica generalmente associata a ipertono o, altrimenti detta, condizione “overactive” della muscolatura pelvica, determinando spesso sintomi intestinali (stipsi, ponzamento, prolasso), urinari (riduzione degli intervalli minzionali, nicturia, cistiti), sessuali (dispareunia, vaginismo).
Appartengono a questa categoria anche i dolori neuropatici, ove la presenza prolungata di dolore porta a fenomeni noti di “sensibilizzazione centrale”, oppure le radicolopatie periferiche, o ancora la nevralgia del nervo pudendo.
Queste condizioni beneficiano di trattamenti specifici, quali la terapia manuale, la elettroterapia (tens), la neuromodulazione del nervo tibiale posteriore (SANS), l’esercizio terapeutico, i dilatatori progressivi.
- La terapia manuale è diretta principalmente a diminuire l’ipertono, allentare le tensioni dolorose e disattivare i trigger-point mediante manovre di streching della muscolatura pelvica, o di tecniche diverse tra cui la “contrazione-rilasciamento”, ovvero streching dopo una contrazione isometrica
- La tens, molto utilizzata nei dolori muscolo-scheletrici, si applica introducendo nel canale una sonda, ha il suo razionale nell’alzare la soglia di percezione del dolore
- La SANS, da utilizzarsi sia nel trattamento del dolore cronico che nella vescica iperattiva, trova il razionale nel fatto che le radici che compongono il nervo tibiale posteriore sono in comune con quelle del pavimento pelvico, e rappresenta un valido metodo per generare una stimolazione retrograda delle radici sacrali S2-S3. Studi hanno dimostrato come la stimolazione ripetitiva del nervo tibiale posteriore induca una notevole azione inibitoria sui neuroni del tratto spino-talamico, determinando sensibile attenuazione del sintomo dolore.
- L’esercizio terapeutico consiste nell’assumere posture che via via permettono di allungare la muscolatura pelvica, al fine di allentare le tensioni muscolari. In generale gli esercizi vengono associati alla respirazione per l’importanza che ha il diaframma nel condizionare la muscolatura del tronco.
- I dilatatori si utilizzano nelle fasi avanzate di trattamento, per restituire tutta l’elasticità precedente all’insorgere della sindrome. Vi sono numerosi strumenti in uso per questo scopo, in genere hanno uno spessore crescente per permettere una progressione.
- Terapia comportamentale, autotrattamento e follow-up. Il paziente deve eseguire gli esercizi prescritti, e può essere seguito per controlli fino a che non è riuscito a raggiungere modificazioni stabili del suo comportamento in senso di ritorno a uno stile e qualità di vita normale o accettabile.
Sussistono inoltre evidenze molto forti per impostare programma ginnico finalizzato al rinforzo e controllo del pavimento pelvico nelle donne in stato di gravidanza per la prevenzione dell’incontinenza urinaria post-parto.
Il nostro centro di Fisioterapia propone un protocollo integrato per la Riabilitazione del Pavimento Pelvico.
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