Lombalgia: il metodo Mckenzie è più efficace del classico approccio con la terapia manuale?

Uno studio di revisione sistematica della letteratura del 2019 ha preso in esame 2 gruppi di pazienti con lombalgia dalle caratteristiche simili e comparabili: un primo gruppo trattato con il metodo McKenzie, e il secondo con terapia manuale, ove per terapia manuale si intende mobilizzazioni della colonna lombare e manipolazioni.

A 2-3 mesi dall’inizio della terapia, si è riscontrato in entrambi i gruppi un miglioramento significativo del livello di dolore ma maggiori nel gruppo McKenzie.

A 6 mesi, le differenze erano per lo più riferite nell'indice di disabilità e il gruppo McKenzie aveva riportato miglioramenti significativi rispetto al gruppo terapia manuale.

A 12 mesi di follow-up, non c'erano differenze significative nelle misure di lombalgia, ma il gruppo del metodo McKenzie aveva un livello di disabilità migliore rispetto al gruppo MT.

Dunque le conclusioni dello studio sono che, nei pazienti con lombalgia, il metodo McKenzie è un trattamento efficace per ridurre il dolore a breve termine, mentre a lungo termine, dove le differenze di risultati delle diverse terapie pare sia simile, è più efficace nel riprendere la funzionalità della schiena rispetto agli altri trattamenti. (The effectiveness of McKenzie method compared to manual therapy for treating chronic low back pain: a systematic review, J Musculoskelet Neuronal Interact. 2019; 19(4): 492–499, Fayez et al.)

Cenni su metodo Mckenzie

Il metodo McKenzie è stato riconosciuto anni fa dalla comunità scientifica come uno dei metodi efficaci per il trattamento della lombalgia (LPB). È diventato negli anni uno dei trattamenti più popolari per approcciare la lombalgia.

Il metodo McKenzie è raccomandato dal NICE come programma di esercizi che, con la partecipazione del paziente, va a fornire un rinforzo e allungamento della muscolatura della colonna vertebrale.

Esso si basa sul principio che occorre promuovere gli esercizi che generano la centralizzazione del disco ed evitare quelli che ne favoriscono la periferizzazione.

Cenni sulla Terapia Manuale

La terapia manuale (MT) è anch’essa raccomandata dal NICE per il trattamento dei pazienti con lombalgia. La MT è un trattamento manuale che prevede la mobilizzazione e la manipolazione della colonna vertebrale. La mobilizzazione comporta movimenti passivi a bassa velocità attraverso il range di movimento permesso dai sintomi, mentre la manipolazione spinale comporta impulsi e spinte ad alta velocità che vengono normalmente somministrati alle articolazioni sinoviali, alla soglia del loro range di movimento, i quali possono provocare suoni udibili. Questa tecnica è spesso utilizzata da osteopati, chiropratici e terapisti manuali.

Analisi e commento degli studi clinici presenti nella revisione

L'obiettivo di questa revisione è stato quello di valutare l'efficacia del metodo McKenzie nel trattamento della lombalgia (CLBP) negli adulti rispetto alla MT. Solo cinque studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati considerati e analizzati in questo lavoro di ricerca.

I soggetti analizzati negli studi erano affetti da lombalgia e sono stati casualmente (random) assegnati a due gruppi, uno ha ricevuto cure Mckenzie, l’altro ha ricevuto cure di terapie manuale (MT).

Durante i primi sei mesi, tutti gli studi hanno evidenziato un significativo miglioramento sull’aspetto del dolore nel gruppo McKenzie superiore a quello riportato nel gruppo MT.

Invece, per quanto riguarda il fattore “disabilità”, cioè la possibilità di tornare a eseguire le normali funzioni fisiologiche, lavorative e sportive, da parte dei soggetti affetti da lombalgia, la maggior parte degli studi non ha riscontrato differenze tra un gruppo e l’altro, eccetto uno, con un p-value statisticamente significativo (p=0,022).

Al follow-up di sei mesi, l’aspetto dolore era simile tra i due gruppi ed invece due studi su cinque hanno riportato che il metodo McKenzie è stato un trattamento più efficace per migliorare il livello di disabilità (p<0,05, p<0,028, rispettivamente).

A 12 mesi, non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda ancora l’aspetto dolore, ma la maggior parte degli studi ha riportato che il gruppo con il metodo McKenzie aveva un livello di disabilità migliore rispetto al gruppo MT (rispettivamente p=0,05, p=0,028, p=0,030).

Analisi dei bias

L’analisi degli errori metodologici è importante perché permette di capire come tenere in considerazione nella pratica clinica quanto indicato nello studio.

L'intervallo dei punteggi mediani della somma di valutazione della qualità per gli studi che hanno utilizzato la scala PEDro è stato di 6-8, mentre la media è stata di 8. La mancanza di cecità del paziente, del terapista e del valutatore è stato il difetto metodologico più comune. Tuttavia, nello studio condotto da Schenk et al. i valutatori non erano in cieco rispetto all'assegnazione nascosta, il che ha introdotto la possibilità di bias di selezione. Va detto, tuttavia, che il cieco non è sempre possibile negli studi clinici, in particolare il cieco del fisioterapista negli studi clinici sui trattamenti fisioterapici. Pertanto, la qualità metodologica degli studi non deve essere considerata significativamente ridotta a causa di questa limitazione.

È noto infatti che la cecità è molto più difficile da condurre negli studi di trattamento non farmacologico rispetto a quelli di natura farmacologica.

La cecità del valutatore, tuttavia, è possibile negli studi presi in esame ed è particolarmente significativa se si considera la natura soggettiva degli esami clinici (ad esempio, la valutazione della flessibilità, della forza e la palpazione) eseguiti senza la consapevolezza dei gruppi di soggetti assegnati. La cecità del valutatore è da ricercare sempre se possibile, in quanto riduce il potenziale di distorsione all'interno dello studio.

Inoltre, la dimensione relativamente piccola del campione di tre degli studi inclusi (25, 90 e 97 soggetti) è stata attribuita alla validità interna degli studi, riducendo il valore della loro evidenza. Gli studi più piccoli hanno evidentemente dimensioni d'effetto maggiori, che influiscono sul livello di differenza tra le coorti e aumentano la probabilità di errori.

Infine, esiste un potenziale bias di pubblicazione, poiché è improbabile che gli studi che producono risultati non significativi vengano pubblicati.

Opinione dei fisioterapisti di ASC Physiotherapy

È interessante lo studio preso in esame perché fornisce al clinico diverse informazioni su cui poter basare le proprie scelte terapeutiche.

In particolare, nel medio e nel lungo periodo il metodo Mckenzie si è visto più efficace nel far raggiungere al paziente la possibilità di riprendere la vita attiva, compreso attività lavorativa e sportiva. Questo è dovuto in parte anche al fatto che il metodo favorisce i movimenti attivi da parte del paziente, portando quindi a una migliore consapevolezza e fiducia in sé stesso.

Per ottenere i migliori risultati bisogna combinare le diverse tecniche in base alle caratteristiche del paziente e al tipo di problema che ha causato la lombalgia. Sta al fisioterapista valutare e somministrare le procedure più adeguate.