Suddivisione della lombalgia aspecifica in sottogruppi

L'identificazione di sottogruppi omogenei è una priorità per l'assistenza primaria sulla lombalgia.

Uno dei pochi sistemi di classificazione che ha potenzialità per ottenere risultati migliori è una classificazione in base all’approccio di trattamento.

L’inquadramento del paziente si basa sull’anamnesi, sulla presentazione clinica dei sintomi, e sull’esame fisico. Quest’ ultimo comprende l’osservazione e la somministrazione di test.

Tale approccio identifica sottogruppi di pazienti che hanno più probabilità di rispondere ai seguenti interventi: esercizi a direzione specifica, manipolazione, stabilizzazione, trazione.

Si individuano così 6 sottogruppi di disfunzioni

• Disfunzione da ipomobilità

  Disfunzione da ipomobilità

  Consiste nell’accorciamento dei tessuti molli per traumi, displacement discale, chirurgia, scarso movimento, età avanzata.

  Anamnesi

  • può esservi anamnesi di trauma, chirurgia o displacement discale
  • dolore intermittente, locale
  • dolore che si produce nelle attività dinamiche (verso la fine dell’arco di movimento)

  Esame clinico

  • restrizione del ROM in una o più direzioni
  • il movimento ripetuto produce dolore a fine arco che non si modifica con le ripetizioni (non aumenta, peggiora o periferalizza)
• Disfunzione neurodinamica

  Disfunzione neurodinamica

  Trattasi questo caso di dolore della radice del nervo / dolore radicolare. La sensazione dolorosa si estende alla gamba, può scendere fino al tallone e può interessare la coscia anteriore e la parte lombare e glutea.

  Le cause sono:

  • Compressione discale sulla radice (ernia o protrusione) (vedi trattamento disco)
  • Compressione ossea sulla radice (artrosi, osteofitosi, stenosi)
  • Intrappolamento della radice (cicatrici, aderenze, ecc.)
  • Alterazioni della neurodinamica (tensione alla radice nervosa) come esito di trauma, chirurgia, sciatica o cruralgia
  • Esiti di chirurgia: Possibilità di fibrosi periradicolare post-chirurgica (Cooper, 1995)
  • Esiti di sciatica: Cicatrice di origine infiammatoria sulla radice nervosa, dovuta all’irritazione meccanica (Sunderland, 1991)

  Anamnesi

  • Sciatalgia o cruralgia
  • Storia di trauma, ernia discale o intervento chirurgico lombare
  • Miglioramento parziale dei sintomi
  • Sintomi solitamente intermittenti e di varia intensità
  • A volte associati disturbi conduzione nervosa
  • Dolore prodotto da attività che mettono in tensione il nervo (ad esempio per il nervo ischiatico: estensione del ginocchio, flessione dell’anca, flessione del tronco, cammino veloce, cammino in salita, vasca da bagno…)

  Esame fisico

  OSSERVAZIONE:

  • Possibile atteggiamento in flessione di un arto inferiore

  MOVIMENTI ATTIVI:

  • Riduzione di ROM e dolore alla flessione in piedi a fine arco, deviazione dal lato sintomatico

  MOVIMENTI RIPETUTI:

  • Flessione in piedi: produce lo stesso sintomo all’arto inferiore, ma non peggiora
  • Flessione da sdraiato o seduto: no sintomi
  • Estensione: non cambia o produce sintomi alla fine del movimento
  • Secondo McKenzie, la flessione in piedi causa la comparsa dei sintomi distali alla fine dell’arco di movimento, che scompaiono con il ritorno alla stazione eretta. Il dolore non peggiora con le ripetizioni. L’escursione del movimento è limitata, con le ripetizioni rimane invariata o si assiste ad un piccolo guadagno.

  ESAME NEUROLOGICO:

  • Test di neurodinamica: positivi (per ischiatico SLR, SLR crociato, Slump; per femorale PKB)
  • Test di conduzione: a volte positivi
• Disfunzione discale

  Disfunzione discale

  In questo caso il responsabile del dolore lombare è il disco intervertebrale. A sostegno di questa ipotesi possiamo annoverare i seguenti punti:

  • con la discografia è possibile riprodurre il dolore del pz
  • anche con la stimolazione IDET si riproduce esattamente il dolore del paziente (O’Neil & Kurganski, 2002)
  • c’è correlazione tra LBP e le discopatie multiple
  • il dolore radicolare è correlabile al conflitto discoradicolare

  (Il disco è responsabile del LBP nel 50-80% dei casi - Donelson, 1997)

  Indirettamente, altre strutture possono soffrire quando il disco degenera:

  • riduzione dello spazio nel canale laterale
  • disassiamento meccanico e secondaria alterazione funzionale nelle faccette posteriori

  Il dolore irradiato può consistere in:

  • Lombosciatalgia
  • Lombocruralgia

  Il disco si comporta come tutte le strutture interne e può dare dolore riferito.

  Inoltre possono dare dolore riferito anche le altre strutture somatiche limitrofe, e può estendersi sotto il ginocchio anche se non c’è compressione nervosa (O’Neil & Kurganski, 2002)

  Quando siamo in presenza di dolore che si localizza alla gamba è una protrusione o un’ernia?

  CLASSIFICAZIONE DEI DISPLACEMENT DISCALI (modificata da Lundon, Bolton)

  Protrusione discale

  Una protrusione discale si presenta come una estensione generalizzata, non focale del disco al di là dei piatti vertebrali. Il materiale nucleare non penetra completamente nell’anulus, ma stira le lamelle periferiche dell’anulus oltre il normale perimetro del disco.

  Ernia discale

  Parte del nucleo polposo penetrata attraverso l’anulus entra nel canale vertebrale provocando una compressione delle strutture circostanti (radice nervosa spinale)

  Prolasso discale

  Consiste in una franca rottura del materiale nucleare nel canale vertebrale

  

  • PROTRUSIONE: erniazione a base larga, dove le lamelle esterne sono integre;
    base del prolasso > altezza
  • ESTRUSIONE: erniazione focale, dove le lamelle esterne sono danneggiate;
    base del prolasso < altezza
  • SEQUESTRO: perdita di continuità con l’interno

  

  L’ernia può essere focale o a base ampia

  FOCALE: Coinvolge meno del 25% della circonferenza discale

  BASE AMPIA: Coinvolge tra il 25% e il 50% della circonferenza discale

  Bulging

  Letteralmente rigonfiamento, protuberanza, è un’estensione generalizzata del disco oltre i confini delle limitanti somatiche.

  

  • Si caratterizza per la sua morfologia: base molto ampia, superiore al 50% della circonferenza del disco, e raggio corto, minore o uguale a 3 mm. Può essere simmetrico o asimmetrico.
  • Il Bulging non è considerata una forma di erniazione

  Il fenomeno della centralizzazione

  In conseguenza della esecuzione ripetuta di certi movimenti e/o dell’assunzione di certe posizioni, il dolore che origina dal rachide e viene riferito distalmente si sposta dalla periferia verso la linea mediana della colonna.

  

  Una volta identificati, i movimenti e le posizioni che determinano tale fenomeno possono essere utilizzati per lavorare alla diminuzione dei sintomi riferiti.

  Il fenomeno della centralizzazione può avvenire rapidamente (1 settimana), o impiegarci fino a 2 mesi.

  La centralizzazione è la sola condizione clinica che aumenta la probabilità che la causa del dolore sia il disco. La RM deve confermare una degenerazione discale altrimenti la probabilità che il disco sia la causa del dolore è minore (Hancock et al. 2007).

  DIREZIONI PREFERENZIALI

  • Posizioni e movimenti in una direzione peggiorano i sintomi (producono/aumentano/periferalizzano)
  • Posizioni e movimenti in una direzione diversa (opposta) migliorano i sintomi (aboliscono/riducono/centralizzano) (Long, 2001)

  Quadro clinico

  A una iniziale valutazione si distingue se il derangement è riducibile o irriducibile.

  DERANGEMENT RIDUCIBILE

  Attraverso un’attenta ricerca di direzioni preferenziali si ottiene miglioramento dei sintomi e indicazioni sulla terapia più efficace.

  ANAMNESI

  • dolore costante o intermittente
  • dolore centrale, unilaterale, asimmetrico, locale o irradiato
  • variazione o spostamento del dolore dipendente da posizioni o movimenti
  • dolore alzandosi da seduto
  • può esserci deformità lombare acuta (cifosi, lordosi o shift laterale)

  Shift laterale acuto

  Cifosi acuta

  ESAME CLINICO:

  • Centralizzazione/periferalizzazione
  • Direzione preferenziale
  • Ostruzione dolorosa
  • Cambiamento ROM con movimenti ripetuti

  DERANGEMENT NON RIDUCIBILE

  Questa condizione non beneficia di un trattamento “fisico” mediante ricerca delle direzioni preferenziali

  

  ANAMNESI

  • Di solito dolore irradiato sotto il ginocchio e deformità acuta (shift laterale)
  • Spesso dolore costante
  • Ogni movimento o posizione peggiora (fase acuta)
  • Frequente deficit neurologico

  ESAME CLINICO

  • Movimenti attivi: estensione e flessione omolaterale producono o aumentano i sintomi all’arto inferiore
  • Movimenti ripetuti: non centralizza, ma periferalizza
  • Test di neurodinamicità positivi (per sciatico SLR, SLR crociato, Slump; per femorale, PKB)
  • Test di conduttività spesso positivi
• Disfunzione da instabilità

  Disfunzione da instabilità

  Il modello di trattamento per la stabilizzazione lombare è un approccio attivo alla lombalgia, come proposto da Waddel (Waddel et al., 1997), sulla base di un programma di esercizi di controllo motorio. L'obiettivo principale di questo programma è quello di ristabilire la menomazione o deficit nel controllo motorio intorno alla zona neutra del segmento vertebrale ripristinando la funzione dei muscoli stabilizzatori locali.

  Chi può beneficiare di un programma di stabilizzazione?

  Gli esercizi di stabilizzazione, definiti anche “core stability exercises”, dimostrano miglioramenti significativi in:

  • Questo tipo di esercizi ha dimostrato di produrre miglioramenti a breve termine, mantenendo i risultati dopo 6 e 12 mesi (Costa et al., 2009), nonché a lungo termine (Macedo et al, 2009; Kriese, 2010).
  • Miglioramenti per quanto riguarda l’intensità del dolore e la disabilità funzionale è stata dimostrata anche in gruppi di pazienti affetti da lombalgia con spondilolisi o spondilolistesi (O'Sullivan, 2000) e una significativa diminuzione dei sintomi nei pazienti con ipermobilità (Fritz et al., 2005).
  • Ottimizzazione nell’ uso di aggiustamenti posturali nel contrasto alle perturbazioni dell’equilibrio.
  • Riduzione del rischio del 40% di sviluppare recidive dopo la risoluzione della lombalgia (Muthukrishnan et al., 2010).

  Di seguito, viene descritto il modello e il razionale del programma di esercizi di stabilizzazione e controllo motorio.

  Posizione neutra

  Si introduce il concetto di posizione neutra, definita come postura della colonna vertebrale in cui le sollecitazioni interne complessive nella colonna vertebrale e sforzo muscolare per mantenere tale postura sono minime (Panjabi, 1992b).

  Zona neutra

  Si definisce zona neutra quella parte del movimento della colonna vertebrale, entro il quale il moto è prodotto con minima resistenza interna. È la zona di maggiore lassità articolare (Panjabi, 1992b).

  Instabilità spinale

  Può essere definita come "una significativa diminuzione della capacità del sistema di stabilizzazione della colonna vertebrale di mantenere la zona neutra intervertebrale nei limiti fisiologici in modo che non vi sia alcuna disfunzione neurologica, nessuna deformità importante, e nessun dolore invalidante " (Panjabi, 1992b).

  Pertanto, un segmento vertebrale instabile potrebbe non essere in grado di mantenere il corretto allineamento vertebrale. Il movimento eccessivo in una colonna vertebrale instabile può sia comprimere che stirare le strutture sensibili del dolore, con conseguente infiammazione (Panjabi, 1992a).

  È inoltre necessario distinguere tra instabilità e ipermobilità, perché in entrambi i casi il “Range of Motion” (ROM) è maggiore rispetto alla normalità. La differenza principale è che ipermobilità potrebbe essere asintomatica, l'instabilità, invece, sussiste quando la disfunzione induce dolore durante l'esecuzione di movimenti fisiologici attivi (Paris, 1985).

  Cause di instabilità

  • Variazione anatomica e/o degenerativa del tripode articolare (Fujiwara, 2000; McGregor, 2001; Luk, 2003; Axelsson, 2004)
  • Esiti di interventi chirurgici al disco vertebrale (Kotilanen, 1998; Skaf, 2005)
  • Mancanza di un adeguato controllo motorio da parte dei muscoli stabilizzatori lombari (Panjabi, 1992; Lindgren, 1993; Cholewicki, 1996; Comerford, 2001).

  Il sistema di stabilizzazione della colonna vertebrale

  Panjabi concettualizza la base del sistema di stabilizzazione della colonna vertebrale, suddividendola in tre sottosistemi: il sottosistema attivo, il sottosistema passivo e il sottosistema di controllo.

  Il sottosistema passivo è costituito dal sistema legamentoso e non genera alcun movimento alla colonna vertebrale. Produce resistenze alla fine del ROM, e lavora come un trasduttore di segnali al sottosistema neurale inviando in ogni momento la posizione reciproca delle vertebre (propriocettività).

  Il sottosistema attivo è formato da muscoli e tendini che generano forze atte a garantire la stabilità alla colonna vertebrale. Scarso controllo posturale può lasciare la colonna vertebrale vulnerabile al danno mettendo stress eccessivo sui tessuti del corpo (Kendall et al., 1993). Nella colonna lombare, i muscoli del tronco proteggono i tessuti spinali da movimento eccessivo. A questo scopo, i muscoli devono essere in grado di contrarsi isometricamente in modo appropriato (Richardson, 1990).

  L'interazione sinergica tra i vari muscoli del tronco è complessa: alcuni muscoli agiscono come motori primari per creare i movimenti del tronco, altri funzionano come stabilizzatori per sostenere le strutture spinali e fissano le vertebre tra di loro sia nei movimento che nel freno al movimento.

  Riabilitare i muscoli della schiena non concerne soltanto il recupero delle forza nei muscoli motori, ma deve portare il soggetto ad attivare tutta la gamma a disposizione in modo coordinato e coi tempi corretti di attivazione muscolare (Jull & Richardson, 1994a).

  Il sottosistema di controllo neurale ha la funzione di ricevere tutti i feedback sensoriali dal sistema passivo, determinare i requisiti di stabilità e gestire il sistema attivo per raggiungere gli obiettivi di stabilità. Ha anche un ruolo importante nel misurare le forze generata in ogni muscolo attraverso i recettori posti all'interno dei tendini (Panjabi, 1992).

  In una situazione normale, il sistema di stabilizzazione fornisce la stabilità necessaria per soddisfare le esigenze di stabilità in continua modificazione provocati da variazioni di postura statica e carichi dinamici. Per soddisfare tutte queste esigenze, i tre sottosistemi devono lavorare insieme in armonia. Tuttavia, la disfunzione di uno di questi tre componenti potrebbe portare a un fallimento di tutto il sistema, evolvendo in una disfunzione cronica e dolore (Panjabi, 1992a).

  Il successo di questo meccanismo dipende anche dalla velocità e la precisione con cui le informazioni vengono trasmesse. Gli aspetti fondamentali dello sviluppo del sottosistema neurale sono quindi la precisione di movimento e velocità di reazione. Per questo motivo, il programma di stabilizzazione enfatizza la precisione dei movimenti nella fase iniziale, in seguito l’attivazione della muscolatura in situazioni sempre più similari a quelle della realtà.

  In generale, la strategia principale del modello di stabilizzazione è quindi di migliorare il controllo motorio in zona neutra, aumentando la performance nei muscoli stabilizzatori, nelle situazioni dalla più facilitanti, alle più funzionali, aumentando via via la velocità di reazione richesta (Norris, 2008).

  Programma di stabilizzazione lombare: fasi del trattamento

  Il programma di stabilizzazione lombare deve consistere in un approccio problem-solving, dove test clinici, che evidenziano i meccanismi disfunzionali, vengono usati per decidere il miglior trattamento adattato al caso specifico.

  Al fine di raggiungere questo obiettivo, i trattamenti che vengono condotti sono semplificati attraverso la loro suddivisione in fasi progressive(Richardson et al., 2004):

  • Controllo segmentario su stabilizzatori primari (soprattutto muscoli trasverso dell’addome, multifido profondo, pavimento pelvico e diaframma)
  • Esercizi in catena chiusa, a bassa velocità e basso carico
  • Esercizi in catena aperta, ad alta velocità e a carico crescente

  Funzione della muscolatura profonda

  • Il Trasverso Addominale è importante per il mantenimento della stabilità pelvica (McCook et al, 2007; Eriksson Crommert & Thorstensson, 2008)
  • Il diaframma è coinvolto nel controllo della stabilità posturale durante improvvisi movimenti volontari dei lombi (Hodges et al, 1997).
  • Lo psoas ha primariamente un ruolo di stabilizzazione della colonna, ottenuta creando una compressione assiale (Bogduk, 1997)
  • Importante ruolo dei muscoli del pavimento pelvico nell’incrementare la stiffness del cingolo pelvico (Lee, 2004; Pool-Goudzwaard et al, 2004)

  Disfunzioni caratteristiche degli stabilizzatori locali in caso di instabilità
  Trasverso Addominale

  • Il trasverso addominale mostra un deficit del timing del controllo motorio (Hodges, 1995;1996)
  • Il multifido lombare mostra un’inibizione segmentale (Stokes, 2002; Hides, 1994;1995; 1996)
  • L’atrofia del multifido è solo nei segmenti inferiori del rachide nei pz con LBP (Danneels et al, 2000; Kamaz et al, 2007).
  • L’atrofia può essere la causa delle ricorrenze (Danneels et al, 2000)
  • L’atrofia può esistere anche negli atleti con LBP (Hides et al, 2008)

  Psoas

  • Lo psoas clinicamente mostra un’incapacità di controllare la rigidità segmentale (Comerford, 1998)
  • Lo psoas mostra un evidente diminuzione dell’area della sezione trasversale a livello segmentale in pz affetti da LBP (Kamaz et al, 2007) e sciatica (Dangaria, 1998)

  Quadrato dei lombi

  • Il quadrato di lombi sostituisce il medio gluteo nell’abduzione dell’anca in caso di instabilità lombare.
  • Con la stabilizzazione lombare, l’attività del gluteo medio e dell’obliquo interno aumenta, mentre quella del quadrato dei lombi diminuisce sensibilmente, insieme alla riduzione del tilt pelvico laterale (Cynn et al, 2006)

  Pavimento pelvico

  • Sempre maggiore importanza al cingolo pelvico nel suo insieme, soprattutto durante e dopo la gravidanza.
  • Importante nei problemi di incontinenza (Grewar & Mc Lean, 2008)
  • E’ stata dimostrata la relazione tra l’incontinenza ed il deficit di forza (Shishido, 2008) e di timing (Smith et al, 2007) nei muscoli del pavimento pelvico.

  Instabilità: valutazione

  Disfunzioni del sottosistema passivo

  • Esempio: spondilolistesi, spondilosi, degenerazione discale
  • diagnostica per immagini positiva
  • lassità legamentosa generalizzata (LLS)

  Disfunzioni del sottosistema attivo e controllo motorio

  • Esempio: deficit attivazione stabilizzatori locali
  • clinica positiva

  Aspetti clinici dell’instabilità funzionale

  • Il paziente necessita di sostegno esterno (appoggi manuali, ausili, ecc.)
  • Il paziente vicaria l’azione degli stabilizzatori locali con quelli globali, meno adatti a questa funzione.
  • C’è un maggior utilizzo di fibre veloci, più affaticabili.

  ANAMNESI

  • Comportamento del dolore: il paziente riferisce ricorrenti ed improvvisi blocchi della schiena o cedimenti durante il movimento attivo (O’Sullivan PB Man Ther 2000 e Fritz JM Phys Ther 1998 )
  • Aumento del dolore nel cammino e nelle attività quotidiane (Tokuhashi Y et al. Spine 1993)
  • Aumento immediato del dolore quando il pz si siede e che migliora mettendosi in piedi (Maigne JY et al. Spine 2003)
  • Paura del movimento, evitamento (Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005)
  • Elevato n° episodi (Hicks GE Doctoral Dissertation CTR 2002 )
  • Dolore prevalente lombare
  • Dolore recidivante senza apparente motivo
  • Dolore prodotto o aumentato in zona neutra (sia posizioni statiche che movimenti)
  • Dolore dopo aver effettuato attività dinamiche intense
  • Sensazione di insicurezza e miglioramento con contenzione (utilizzo di busti)

  ESAME FISICO

  Osservazione

  • osservazione della disfunzione del movimento all’interno della zona neutra, devono essere ricercati movimenti anomali, ad esempio: piegare le gambe nel recupero dalla flessione, rotazioni involontarie nell’estensione, scarsa gestione zona neutra(il soggetto è “seduto” sulle sue vertebre) (O’Sullivan PB Man Ther 2000; Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 )

  Esame dei movimenti attivi

  • aumento del dolore nella estensione, rotazione (Earl JE Physical Therapy in Sport 2002)
  • aumento del dolore nel ritorno dalla flessione (Earl JE Physical Therapy in Sport 2002 – Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005)

  Esame dei movimenti passivi segmentari

  • Joint play: ricerca di un eccessivo movimento intervertebrale al livello sintomatico (O’Sullivan PB Man Ther 2000; Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 )
  • Spring test: provocazione del dolore (Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005)

  Palpazione

  • segno del gradino (Earl JE Physical Therapy in Sport 2002)

  Test specifici e Test speciali

  • “Segno del gradino” (Earl JE Physical Therapy in Sport 2002)
  • Test dei pattern alterati (Hicks, 2003; 2005)
  • Test specifici di attivazione della muscolatura stabilizzatrice profonda (Richardson C, 1999)
  • SLR Attivo (de Groot, 2008)
  • Passive lumbar extension test (Kasai et al 2006)
  • Prone instability test (Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 )
  • Supine and Prone Bridge Test (Schellenberg et al, 2007)
  • Posterior shear test (Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 )
  • Valutazione clinica della lassità legamentosa generalizzata (Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 )
  • Aumento del dolore sul “tapis roulant “ (Tokuhashi Y et al. Spine 1993)
  • Muscle Performance Test (Hicks, 2005)

  ESAME FISICO
  scopi dell’esame fisico (O’Sullivan, 2000):

  • Identificare il segmento di movimento ipermobile sintomatico e correrarlo con le indagini diagnostiche (in caso di indicazione radiografica)
  • Identificare la direzione di movimento specifica in cui si evidenzia l’instabilità
  • Determinare la strategia neuromuscolare della stabilizzazione dinamica deficitaria
  • Determinare la relazione tra il sistema di controllo muscolare locale disfunzionale e i sintomi
• Disfunzione posturale

  Disfunzione posturale

  Questa disfunzione consiste in un’anomalia dell’assetto posturale del soggetto, tale da poter essere identificata come causa prevalente della lombalgia.

  Le caratteristiche del dolore riportate dal soggetto sono dolore intermittente, locale e sordo, che si presenta dopo posizioni statiche mantenute (sdraiata, seduta, eretta).

  La relazione tra dolore muscoloscheletrico e postura non sempre può essere messa in correlazione diretta

  È stata evidenziata scarsa correlazione con:

  • Obliquità del bacino
  • Angolo sacrale e inclinazione pelvica
  • Entità della lordosi lombare
  • Dismetria arti inferiori
  • Alterazioni delle lunghezze muscolari

  (Fann, 2002; Nourbakhsh , 2002)

  Ma molti autori la ritengono l’alterazione posturale un fattore di rischio (Adams, 1999; Maitland, 1987; Marty, 1996; Sahrmann, 2002; ecc.)

  Si è comunque evidenziato, nell’ipotesi che:

  la postura influenzi il disco intervertebrale

  • Esiste correlazione tra la postura del rachide (profilo sagittale) e lo stress sui dischi vertebrali.

  (Keller, 2005; Harrison, 2005; Farfan,1972; Adams, 1985)

  • Scarso equilibrio nei soggetti affetti da LBP (Mok, 2004)
  • I soggetti con LBP hanno una certa difficoltà a tornare nella posizione originaria, soprattutto sul piano sagittale. (Lam, 1999)
  • I pz con LBP cronico percepiscono le variazioni nella posizione lombare in modo più scarso rispetto ai soggetti di controllo (Taimela, 1999)

  Influenza della postura sui sintomi della colonna

  Questi studi riportano miglioramenti dopo un adeguato programma di fisioterapia rivolto al controllo posturale. (Luoto, 1998; Ferrantelli, 2005; McDonnell, 2005)

  Rapporto tra distretti corporei distanti tra loro

  • Il trattamento manipolativo per la disfunzione della SIJ ha risolto una sollecitazione funzionale a distanza (tendinite al tendine d’Achille) (Voom, 1998)
  • Il trattamento dell’eccessiva rotazione esterna dell’anca e dell’eccessiva pronazione del piede ha risolto la sintomatologia lombare e la disfunzione sacroiliaca. (Cibulka, 1999)
  • Cambiamenti nella forma e nell’orientamento in un distretto possono avere una influenza diretta sui segmenti adiacenti. (Berthonnaud, 2005)

  La fisioterapia può modificare la postura lombare?

  I risultati di uno studio (Scannell, 2003) supportano la possibilità, nella pratica clinica, di modificare la postura lombare, riequilibrando le tensioni e gli stress che ogni variazione posturale (iperlordosi o ipolordosi) comporta sui tessuti molli

  Relazione tra i muscoli della colonna e la postura

  • Attività dei muscoli estensori della colonna cambia modificando la postura (Harrison, 2005)
  • Sussiste la relazione tra l’attività di particolari muscoli nella regione lombopelvica e l’adozione di comuni posture in piedi e seduta (O’Sullivan, 2002)
  • Relazione tra l’attività di alcuni muscoli della regione lombopelvica e l’adozione di comuni posture in piedi e seduta. In particolare, l’attivazione del multifido lombare superficiale, dell’obliquo interno e dei muscoli estensori del rachide era diminuita nelle posture tenute passivamente ed aumentava nelle posture erette. Gli autori suppongono che gli individui che d’abitudine adottano posture passive de-attivano e potenzialmente de-condizionano i muscoli stabilizzatori della regione lombopelvico (O’Sullivan, 2002)

  Valutazione

  ANAMNESI

  • Dolore intermittente, locale e sordo
  • Dopo posizioni statiche mantenute (sdraiata, seduta, eretta)
  • Fattore tempo
  • Necessità di cambiare posizione

  POSTURA INDOTTA DA ATTIVITA’ PROFESSIONALI O RICREATIVE

  • Dolore in attività che richiedono posizioni statiche protratte o posizioni a baricentro squilibrato

  ESAME FISICO

  Per pensare alla sindrome posturale come causa prevalente della sintomatologia lamentata dal soggetto, deve evidenziarsi una significativa alterazione della postura, la cui correzione modifica i sintomi o produce un compenso rilevante.

  Il movimento ripetuto non è significativo sulla sintomatologia, facendo escludere il disco come elemento causale o concausale

  Il mantenimento della posizione ritenuta scatenante crea difficoltà o produzione di dolore.

  Per essere rilevanti, gli squilibri posturali devono essere correlabili all’anamnesi e alla sintomatologia. Ad esempio, una dismetria degli arti inferiori può non essere rilevante se la sintomatologia lamentata dal soggetto si manifesta sempre da seduto.

• Disfunzione zigoapofisaria

  Disfunzione zigoapofisaria

  Rientrano in questa sottocategoria i pazienti il cui dolore dipende da una disfunzione a livello dell’articolazione zigoapofisaria, le cosiddette faccette articolari. La percentuale di questo disturbo come causa di lombalgia sta tra i 10 e 15% dei casi.

  Reference standard per la diagnosi:

  • Iniezione intra-articolare sotto guida fluoroscopica di una sostanza in grado di provocare un dolore locale (soluzione salina, ecc.) riproduce i sintomi del paziente
  • Iniezione di anestetico locale sotto guida fluoroscopia nello spazio articolare e nella branca mediale del ramo dorsale (che innerva l’articolazione) attenua i sintomi

  La maggior parte degli autori concorda che è impossibile diagnosticare clinicamente, cioè attraverso l’anamnesi e l’esame fisico, le AZ come fonte del dolore nella lombalgia.

  Ma abbiamo degli indizi:

  Cluster: insieme di caratteristiche cliniche (segni e sintomi), la cui presenza contemporanea aumenta la probablità diagnostica (Revel 1998, Laslett 2006)

  Secondo Laslett (2006) la presenza di tre o più di questi cinque segni clinici moltiplica per 5 la probabilità di una risposta al blocco diagnostico delle AZ con valori di accuratezza accettabili (Sensibilità 85% e Specificità 91%)

  1. età ≥ 50 anni
  2. sintomi migliorati camminando
  3. sintomi migliorati in posizione seduta
  4. esordio del dolore in sede paraspinale
  5. test di estensione-rotazione positivo

  Cause della disfunzione zigoapofisaria

  • Infiammatoria
  • Meccanica: intrappolamento di menischi articolari, instabilità causata da degenerazione disco-somatica

  Quadro clinico

  

  ANAMNESI

  • Età > 50-55 anni (tranne che trauma)
  • Sintomi NEI MOVIMENTI ROTATORI
  • Dolore lombare laterale o riferito (gluteo, inguine, arto inferiore)
  • No dolore alzandosi da seduto (#disco e S.I.)

  ESAME CLINICO

  • No centralizzazione o periferalizzazione
  • Dolore al test di estensione/rotazione (sens 100%; spec 22%)
  • Movimenti ripetuti: non cambia ROM

  TEST SPECIALE: Extension-rotation test

  Secondo Laslett et al. (2004) il test di estensione-rotazione presenta:

  Sensibilità: 100%

  Specificità: 22%