Articolazione Temporo-Mandibolare: disturbi e loro trattamento

I DCM (Disturbi Cranio-Mandibolari) comprendono condizioni cliniche differenti, di diversa eziologia, che richiedono diverse terapie, ma che sono accomunate dagli stessi segni e sintomi clinici:

• Dolore ai muscoli masticatori, in regione pre auricolare, all’ATM
• Limitazione e/o alterazione della normale funzione mandibolare
• Rumori articolari

Questi 3 sono i cosiddetti "sintomi guida diagnostici": in presenza anche di uno solo di questi sintomi, è possibile trovarsi di fronte ad una forma di DCM; se invece non è presente alcuno dei sintomi, possiamo escludere la diagnosi di DCM.

Oltre ai 3 sintomi principali possono essere presenti altri sintomi più o meno specifici, detti secondari, quali: dolore facciale diffuso, cefalea, vertigini, acufeni, ipoacusia, sensazione di ovattamento all’orecchio, cervicalgia.

Epidemiologia

La prevalenza dei DCM nella popolazione generale è molto alta: si stima che 3 persone su 4 presentino almeno uno dei segni clinici sopra citati e che 1 persona su 3 presenti almeno un sintomo. Si è evidenziato un picco di prevalenza tra i 20 e i 40 anni e le donne ne sono affette circa 4 volte più degli uomini. In ogni caso i DCM costituiscono il più delle volte condizioni cliniche benigne, che non producono danni irreversibili né alla muscolatura masticatoria né alle articolazioni temporomadibolari. Per questo motivo, a fronte di una prevalenza elevata, solo una piccola percentuale di pazienti necessita effettivamente di terapia. E’ comunque opportuno, in presenza di sintomi, fare una valutazione e porre una diagnosi, per inquadrare correttamente il problema e correggere il disturbo che, nel tempo, potrebbe peggiorare.

Eziopatogenesi

L’eziopatogenesi dei DCM è multifattoriale. In altre parole, diversi fattori intervengono nel predisporre, scatenare e mantenere nel tempo i tali disturbi.

Fattori morfologici, ormonali ed emotivi possono predisporre il sistema stomatognatico all’insorgenza di un quadro clinico craniomandibolare, ma quasi sempre la causa scatenante è un evento traumatico.

In circa un paziente su tre si riesce ad individuare un trauma diretto o indiretto alle strutture orofacciali, in seguito ad una caduta o ad un incidente di varia natura. Più spesso però responsabili sono i microtraumi, provocati soprattutto dalle parafunzioni oro-mandibolari, che nel tempo sovraccaricano il sistema fino a romperne l’equilibrio fisiologico. Questi stessi fattori, se non corretti, possonoostacolare il recupero dell’equilibrio e perpetuare nel tempo la sintomatologia algica o disfunzionale.

Cenni di anatomia funzionale e biomeccanica

Le ossa coinvolte nella masticazione sono la mascella e la mandibola.
La mascella è sostanzialmente statica, interviene nel movimento tramite flesso-estensioni dell’occipite su C1 e C2. La mandibola è sospesa da legamenti, tendini e muscoli. La mascella e la mandibola si articolano tramite l’articolazione temporo-mandibolare. L’osso temporale accoglie il condilo della mandibola.

Il disco, struttura fibrocartilaginea biconcava, è interposto tra condilo e osso temporale, e contribuisce a stabilizzare l’articolazione.

La capsula articolare, molto forte.

I legamenti sono:

• legamenti collaterale mediale e laterale, contribuiscono a mantenere il disco in sede, permettono al condilo di ruotare sotto il disco ma non di traslare;
• legamento capsulare, ampio ventaglio che rinforza le fibre della capsula articolare, limita il movimento di traslazione verso il basso del condilo, verso l’interno e verso l’esterno;
• legamento temporo-mandibolare, limita l’apertura della mandibola (porzione obliqua), e limita la traslazione posteriore del condilo (porzione orizzontale);
• legamento sfenomandibolare
• legamento stilomandibolare.

I muscoli masticatori sono:

• il massetere: elevatore e protrusore della mandibola;
• temporale: elevatore e retrusore;
• pterigoideo mediale: elevatore, protrusore, medializzatore ( se si attiva monolateralmente);
• pterigoideo laterale, capo inferiore: protrude la mandibola se si contrae bilateralmente, lateralizza la mandibola a dx se si contrae il dx, a sx se si contrae il sx;
• pterigoideo laterale, capo superiore: funzione stabilizzatrice a denti serrati, in presenza di corpo solido tra le arcate dentarie.

Questo gruppo di muscoli, i componenti capsulari, e i denti ad arcate in contatto, sono elementi di stabilità dell’articolazione.
Il cibo di consistenza dura assume anch’esso un ruolo stabilizzatore, soprattutto ai gradi intermedi di apertura della bocca.

I muscoli depressori della mandibola sono:

• digastrico,
• genoioideo,
• miloioideo.

L’osso ioide deve essere stabilizzato dai muscoli sottoioidei altrimenti la funzione dei muscoli suddetti è elevare l’osso ioide.

Meccanica dall’Atm

Apertura della bocca

1. fase: apertura di 25 mm; rotazione pura del condilo
2. fase: ulteriore apertura di 20 mm; scivolamento del condilo in avanti
3. fase: ulteriore 5 mm; rotazione aggiuntiva del condilo.

Il disco si muove insieme al condilo per mantenere i contatti articolari e aumentarne la congruenza.

Protrusione bocca
Modesta rotazione dei condili associato ad uno scivolamento in avanti di entrambi.

Lateralizzazione
Un condilo esegue una rotazione con traslazione mentre il controlaterale rimane fermo.

Classificazione dei disturbi cranio-mandibolari

Sebbene le varie forme di DCM siano molte, i quadri clinici più frequenti rientrano in 3 ampie categorie, secondo l'attuale classificazione internazionale:

• Disturbi muscolari: dolore di origine muscolare, associato o meno a limitazione funzionale;
• Disturbi articolari: alterazione del corretto rapporto tra condilo mandibolare e disco articolare;
• Disturbi sul piano osseo, alterazioni della lunghezza del condilo e ipoplasia del condilo congenita o acquisita. Non è indicato alcun trattamento di Terapia Manuale.

Di seguito si riporta una classificazione e inquadramento diagnostico dei Disturbi Cranio-Mandibolari sui quali si può agire e influire in senso migliorativo mediante trattamento di Terapia Manuale.

Disturbi muscolari

Cocontrazione protettiva

Contrazione massimale protratta nel tempo di agonisti e antagonisti, fenomeno dell’”open-lock”: il paziente non riesce a chiudere la bocca e rimane bloccato nella posizione dello sbadiglio.
Causa incerta, forse instabilità del disco e conseguente contrazione muscolare riflessa come protezione.
Criteri diagnostici:

• resistenza al movimento passivo normale
• incapacità di alternare le azioni di contrazione e rilasciamento dei gruppi agonisti/antagonisti/sinergici
• non dolore
• fatica muscolare al risveglio

Dolore muscolare locale

Condizione in cui la rigidità del muscolo provoca la liberazione di sostanze algogene, tra cui bradichinina. Queste eccitano le terminazioni libere che trasmettono stimolo riconosciuto come dolore dal SNC, il quale a sua volta risponde con una maggiore contrazione muscolare perpetuando il circolo vizioso contrattura-dolore-contrattura.
Criteri diagnostici:

• esclusione di dolori provenienti da strutture collegate
• dolore di qualità “muscolare”
• dolore alla sollecitazione contrazione/stiramento

Sindrome miofasciale

Dolore perpetuato da fasce muscolari rigide relativamente distanti dalle zone dolorose. Queste fasce contratte determinano i cosiddetti “trigger point”, punti che proiettano dolore a distanza.
Esistono mappe dettagliate per la localizzazione dei punti trigger cui si può fare riferimento per la loro localizzazione. Per esempio una contrattura al trapezio o allo sternocleidomastoideo possono dare dolore riferito alla testa o al viso, simulando una cefalea.
Criteri diagnostici:

• dolore regionale non preciso
• trigger points attivi
• sensazione di rigidità, di malocclusione
• sintomi alle orecchie, vertigini, cefalee di tipo tensivo

Miospasmo

Improvvisa, violenta ed involontaria contrazione del muscolo. Può provocare una impossibilità del movimento della mandibola.
Criteri diagnostici:

• insorgenza acuta del dolore
• fascicolazioni protratte
• limitazione significativa del ROM

Miospasmo Mialgia mediata centralmente o fibromialgia

Dolore continuo avvertito nel muscolo originato dal SNC.
Criteri diagnostici: (American College of Rheumatology)

• dolore muscolare generalizzato
• Il paziente percepisce come dolorosa una pressione di 4 kg su almeno 11 dei 18 punti detti tender points.

Trattamento disturbi muscolari

Rieducazione propriocettiva

Si chiedono al paziente contrazioni isometriche ed eccentriche, riconoscimento degli angoli di apertura della bocca, si diminuisce la resistenza man mano che il paziente controlla meglio i suoi movimenti.

Modulazione contrazioni muscolari

Si oppone una resistenza calibrata alla forza del paziente richiedendo contrazioni concentriche ed eccentriche.

Coordinare azioni prima semplici poi complesse

Si guida la mandibola nella direzione scelta con movimenti attivo-assistiti, poi in modo attivo contro resistenza.
Se si trovano dei range in cui il paziente non controlla il movimento, a quell’angolo richiedo contrazioni isometriche.
Dopodichè, sempre su più angoli, richiedo la contrazione eccentrica.
I movimenti semplici richiesti sono:

• apertura-chiusura per rotazione condili
• apertura-chiusura per traslazione condili
• deviazione laterale
• protrusione-retrusione

I movimenti complessi:

• per il reclutamento del muscolo temporale: pongo la mandibola aperta, leggermente anteposta, deviata da un lato(in questa posizione il muscolo temporale è in massimo allungamento) e richiedo ritorno in chiusura
• per il reclutamento del muscolo massetere: pongo la mandibola aperta, leggermente retrusa, deviata da un lato e richiedo chiusura (agisco sul massetere del lato opposto alla deviazione)
• per la stimolazione del muscolo pterigoideo mediale: pongo la mandibola aperta, retrusa, deviata da un lato e richiedo chiusura (agisco sul pterigoideo mediale dello stesso lato della deviazione).

Le manovre possono essere extraorali o intraorali.

Disturbi articolari

Displacement

Modesta dislocazione del disco in avanti, le strutture capsulari non sono più contenitive, il disco si pone a ore 2 rispetto al condilo.
Il condilo comprime la parte posteriore del disco creando una concavità avvertibile con un doppio click.
La quantità di movimento è invariata, simmetria e fluidità del movimento sono buone, il dolore è assente, il rumore si può avvertire o meno, l’end-feel è normale.
Criteri diagnostici:

• piccolo rumore articolare
• non dolore
• non deflessione
• funzione normale

Dislocazione con riduzione

Perdita di contatto permanente tra condilo e disco, l’apparato capsulare ha ormai ceduto completamente. Il disco rimane anteriore , raramente posteriore o laterale.
Durante il movimento di scivolamento il condilo recupera il disco e si avverte un click; nel ritorno lo perde a fine corsa.
La bocca si riesce ad aprire completamente, ma vi è una deflessione a C dal lato della dislocazione.
Di solito questa condizione non è dolorosa, se non evolve in capsulite, oppure è tipico avvertire dolore all’articolazione controlaterale per un aumentato stress capsulare di compenso.
Criteri diagnostici:

• rumore articolare
• deflessione coincidente con il click
• nessuna restrizione del movimento
• possibili episodi di blocchi articolari facilmente riducibili in anamnesi
• evidenza alla RMN

Dislocazione senza riduzione

Il disco è anteriore e non viene più recuperato dal condilo.
Se acuta: avvenuta da meno di 8 settimane. Il range articolare è limitato, la bocca si apre meno, circa 25- 30 mm. Questo perchè il disco con il suo spessore impedisce al condilo di traslare completamente.
L’apertura della bocca è asimmetrica, deflette dal lato colpito, la zona temporo-mandibolare è dolente e l’end-feel dà una sensazione di molla.
Criteri diagnostici:

• limitazione apertura bocca
• deflessione dal lato della dislocazione
• evidenza alla RMN
• dolore ai movimenti
• click cessato improvvisamente in anamnes
• artrosi alle RX

Se cronica: lesione avvenuta da più di 8 settimane, il condilo recupera parte del movimento di traslazione perchè si fa spazio comprimendo e spingendo il disco in avanti, con il risultato che l’apertura bocca è di circa 30 – 35 mm.
Si rileva la presenza della deflessione a C dalla parte interessata, oppure una deflessione a S se controlateralmente sussiste qualche problema.
Il dolore può essere presente in ambo i lati, l’end-feel dà sensazione di capsula accorciata su tutti i piani di movimento. Criteri diagnostici:

• improvviso blocco in chiusura insorto da più di 4 mesi
• dolore ridotto rispetto alla fase acuta
• rigidità articolare
• click in anamnesi con limitazione permanente all’apertura
• evidenza all’ RMN
• artrosi alle RX
• miglioramento graduale dell’apertura

Aderenze disco – fossa

Questo problema diminuisce la capacità del disco di traslare per aderenze tra disco e zona sovrastante e dà una sintomatologia simile alla dislocazione senza riduzione.

Aderenze disco – condilo

Condizione in cui il disco è limitato nella sua possibilità di rotazione, vi è una traslazione anticipata.

Artrosi

Degenerazione della cartilagine del condilo e a seconda del grado di appiattimento della testa condilare.
I rumori ricordano, al crescere della gravità, sabbiolina a granuli sempre più grossi.
L’escursione articolare è limitata, può essere mono o bilaterale, il dolore può essere presente, l’end-feel rigido. Il disco spesso è dislocato.
Criteri diagnostici:

• crepitii o rumori multipli
• dolore alla funzione e alla palpazione ATM
• RX positiva
• deviazione dal lato affetto

Retrodiscite

Infiammazione del retrodisco.
A seconda della posizione di apertura bocca il dolore si avverte diversamente.
Criteri diagnostici:

• dolore in zona posteriore della ATM

Capsulite e Sinovite

Infiammazioni della capsula e della sinovia.
I rumori ricordano, al crescere della gravità, sabbiolina a granuli sempre più grossi.
In genere sono associate ad altri disturbi.
Criteri diagnostici:

• dolore localizzato all’ATM esacerbato dalla funzione
• non artrosi
• ROM limitato

Artrite

Su base degenerativa, traumatica, reumatica.

Trattamento disturbi articolari

Displacement

malposizionamento del disco, non necessita trattamento

Dislocazione con riduzione

• rilassamento e allungamento zona capsulare posteriore mediante trazioni lungo l’asse del condilo. L’operatore spinge col pollice sui molari del paziente verso il basso.
• riduzione tensione elevatori mediante massaggio e manovre di rilasciamento muscolare.
• manovra per recuperare il disco: porto il condilo in basso, in avanti e poi in alto. A questo punto si fa tenere la posizione, lavoro in coordinazione e propriocettiva per mantenere il disco in sede.
• educare il paziente all’autotrattamento, più volte al giorno per qualche mese.

Dislocazione senza riduzione

Trattamento simile al precedente, solo che si utilizza più forza e più tempo nello streching della capsula e nella trazione del condilo.
Se è stato possibile ridurlo si introducono gli esercizi di mantenimento del disco in sede mediante coordinazione e propriocettiva.

Dislocazione senza riduzione dopo tentativi falliti di riduzione

Si eseguono trazioni nelle varie direzioni per aumentare il ROM (articolarità).

Artrosi

Si eseguono trazioni intermittenti per aumentare la lubrificazione.
Si ricerca articolarità nelle direzioni più limitate.

Capsuliti/Sinoviti

Si trova la direzione nel gioco articolare che non è dolente, si parte da lì per poi procedere anche nelle altre direzioni. La trazione si applica a diversi gradi di apertura bocca avendo cura di non provocare dolore.

Valutazione: come si arriva alla diagnosi

Displacement

Anamnesi generica: ricerca malattie
Anamnesi dentaria: ortodonzia, molaggio selettivo, protesi, estrazioni
Anamnesi psicosociale: “yellow flags”
Ispezione generale testa e collo: forma, consistenza, postura, atteggiamenti antalgici.
Valutazione movimento:

• quantità: ROM
• qualità: simmetria, fluidità

Valutazione rumori articolari: crepitii, clicking
Disturbi della funzione: affaticamento, difficoltà aprire/chiudere bocca
Confort sensazione di occlusione
Palpazione articolare e tessuti molli circostanti (mappa del dolore, 8 punti)
Palpazione extra ed intraorale della muscolatura masticatoria e dei trigger point
Manovre per evidenziare problemi sottosoglia

Diagnosi differenziale

• Disturbi da dolore intracranico
• disturbi cefalgici primari
• dolore neurogeno
• dolore intraorale
• disturbi occhi, orecchi
• asse 2, disturbi mentali
• sindrome trigeminale
• herpes zoster
• dolore facciale atipico
• odontalgia atipica

Red flags

Condizioni che devono portare il paziente a una rivalutazione specialistica:

• comparsa improvvisa di dolore
• modificazione del dolore pre esistente in senso peggiorativo
• età d’insorgenza atipica
• sintomi sistemici associati
• sintomi neurologici
• trauma cranico in anamnesi