Onde d’urto e tendinopatie calcifiche
Cosa è la tendinopatia calcifica e come trattarla
La tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori è una patologia caratterizzata dal deposito di cristalli di idrossiapatite di calcio all’interno dei tendini della cuffia dei rotatori. Questa tendinopatia si riscontra frequentemente in soggetti di mezza età, con una leggera prevalenza nelle donne. La sede più frequente è il tendine del sovraspinato, ma può interessare qualsiasi tendine della cuffia dei rotatori.
Le caratteristiche cliniche di questa condizione variano dall'assenza di sintomi a episodi acuti di dolore intenso. Il suo decorso clinico è spesso imprevedibile. Non esiste un algoritmo terapeutico accettato da tutti.
La tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori è una patologia caratterizzata dalla presenza di depositi di calcio che si presentano all’esame radiologico come aree amorfe situate all'interno delle fibre tendinee. Istologicamente è inoltre caratteristica la presenza di cellule simili a condrociti che circondano i depositi di calcio, con una morfologia arrotondata, situate nella lacuna.
Quale è la causa
La vera eziologia della tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori non è stata ancora determinata in modo definitivo.
Esistono infatti numerose teorie sulla sua origine, tra cui la calcificazione degenerativa secondaria a ischemia vascolare, a microtraumi ripetuti e la necrosi dei tenociti (cellule specializzate che compongono i tendini) con conseguente rilascio di calcio intracellulare nella matrice extracellulare.
È opportuno segnalare che spesso si riscontrano calcificazioni anche in spalle asintomatiche. Infatti, in uno studio condotto su 304 soggetti asintomatici, il 24% presentava depositi calcifici all’ecografia della spalla.
Uno studio simile ha reclutato 302 donne asintomatiche che frequentavano una clinica ginecologica per partecipare a un questionario di screening e a un’ecografia di entrambe le spalle. Su un totale di 604 spalle, 103 presentavano depositi calcifici all'ecografia (17,8%). Un terzo di coloro che presentavano depositi di calcio nei soggetti arruolati in questo studio riferivano dolore. I fattori intrinseci correlati al dolore erano: la localizzazione della calcificazione nel tendine sovraspinato e il coinvolgimento di più tendini. I fattori estrinseci correlati al dolore includevano l'età e l'IMC (>25) . Un altro studio ha coinvolto 465 spalle asintomatiche in donne in età lavorativa. Gli autori hanno riportato che il 19% delle spalle dominanti e il 12% delle spalle non dominanti presentavano depositi calcifici all'ecografia.
Diversi studi hanno inoltre sottoposto a screening piccoli campioni di atleti che praticano vari sport. Essi riportano una prevalenza di depositi calcifici compresa tra il 17% e il 31%
Opzioni terapeutiche nel trattamento delle tendinopatie calcifiche
Trattamento conservativo
Il trattamento conservativo comprende solitamente riposo, farmaci antinfiammatori sistemici, iniezioni subacromiali di steroidi, fisioterapia, terapia manuale, elettroterapia, ionoforesi ed esercizi.
La tendenza dell’evoluzione della malattia alla risoluzione spontanea, che avviene in qualche caso, sostiene l'idea che il trattamento conservativo debba essere completato prima di poter prendere in considerazione qualsiasi approccio chirurgico in caso di insuccesso. Ciò ha senso anche in episodi di forte dolore, poiché questo può essere la manifestazione clinica di un riassorbimento acuto del deposito calcifico.
Per quanto riguarda le condizioni croniche, sono stati riportati tassi di successo dal 60% all'80% con il trattamento conservativo. Alcuni studi riportano l'84% di buoni risultati a breve termine nei pazienti trattati in modo conservativo; tuttavia, dopo una rivalutazione a 1 anno, il tasso di successo è sceso al 61%. Molti pazienti finiscono per convivere con una condizione cronica di dolore con alti e bassi e mobilità limitata.
Un buon inquadramento dei pazienti può ridurre gli esiti negativi. Alcuni autori hanno descritto i fattori che sono indicatori di esiti peggiori con il trattamento conservativo, tra cui depositi bilaterali simultanei, depositi di grandi dimensioni, proiezione della calcificazione medialmente oltre il limite dell'articolazione acromioclavicolare e localizzazione nella zona anteriore dell'acromion. Fattori prognostici positivi erano un deposito di tipo III di Gärtner, (depositi sfumati e meno calcifici, con bordi molto irregolari. Spesso coincidono con la fase di riassorbimento, considerata il momento più doloroso ma in cui il corpo sta naturalmente eliminando la calcificazione) e l'assenza di estinzione ecografica del deposito calcifico.
Non esiste un periodo di tempo prestabilito entro il quale si possa considerare formalmente esaurito il trattamento conservativo. Ciò dipenderà dalla tolleranza del paziente al dolore e dal grado di disabilità.
Trattamento con onde d'urto focali extracorporee
L'introduzione della terapia con onde d'urto ha offerto un altro potente strumento per il trattamento della tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori. La terapia con onde d'urto focalizzate è un metodo non invasivo che presenta un buon tasso di efficacia e un basso rischio di complicanze.
Si segnala che regna una certa confusione riguardo alle onde d’urto.
Esistono 2 tipologie di onde: le onde radiali e le onde focali. Queste due tecnologie differiscono per i dispositivi di generazione, le caratteristiche fisiche e il meccanismo d’azione, pur condividendo diverse indicazioni.
Le onde focalizzate ad alta energia hanno un alto grado di raccomandazione per il trattamento delle calcificazioni della cuffia dei rotatori, supportato da meta-analisi e revisioni sistematiche. Sono stati riportati tassi di riassorbimento delle calcificazioni superiori all’80% . Esistono diverse teorie sul meccanismo d’azione delle onde d’urto sulle calcificazioni della cuffia dei rotatori, che vanno dall’effetto fisico derivante dalla cavitazione a complesse reazioni fisiche e chimiche che generano una risposta biologica. Il tasso di successo potrebbe essere inferiore nelle calcificazioni di tipo I di Gärtner. In ogni caso, anche nei casi in cui non si osserva una risposta positiva, l’uso del trattamento con onde d’urto non preclude di passare a una terapia più invasiva in seguito come l’intervento chirurgico.
Studi che hanno confrontato i risultati delle onde d'urto con quelli della chirurgia a cielo aperto e artroscopica hanno riportato risultati comparabili e un costo inferiore nel caso delle onde d'urto.
D'altra parte, nel caso delle onde di pressione radiali, vi sono rapporti isolati e contraddittori, il che rende basso il loro grado di raccomandazione.
Trattamento denominato “lavaggio ecoguidato”
Consiste nell’introduzione di soluzione fisiologica nella lesione calcifica direttamente tramite un ecografia in tempo reale, e dell’aspirazione dei residui, previa anestesia locale. Il lavaggio ecoguidato ha risultati migliori rispetto ai corticosteroidi, anche per depositi di calcio >5 mm. Tuttavia, alcuni pazienti presentano sintomi persistenti o recidive, probabilmente a causa di lesioni associate alla cuffia dei rotatori.
Per questo motivo, in caso di lesioni associate della cuffia dei rotatori, sarebbe opportuno integrare questa terapia con un’iniezione intralesionale di plasma ricco di piastrine. Alcuni studi hanno dimostrato che le iniezioni di plasma ricco di piastrine sono efficaci nel trattamento del dolore associato alla tendinopatia cronica.
Decisione su opzione chirurgica
Sebbene molti casi possano essere gestiti in modo conservativo con fisioterapia, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), iniezioni di corticosteroidi, terapia con onde d’urto e procedure mini-invasive, l’intervento chirurgico diventa un’opzione da prendere in considerazione quando queste misure falliscono.
In genere, l'intervento chirurgico è raccomandato per i pazienti che non hanno ottenuto un sollievo soddisfacente dai sintomi dopo almeno 6 mesi di gestione non chirurgica. Inoltre, l'intervento chirurgico è indicato nei casi in cui i depositi calcifici siano di grandi dimensioni o abbiano provocato un impingement meccanico significativo, limitando l'ampiezza di movimento e causando sintomi meccanici quali lo scatto o il blocco articolare.
È possibile ricorrere a diverse tecniche chirurgiche, tra cui il debridement artroscopico e la rimozione dei depositi calcifici, nonché la decompressione subacromiale per risolvere il conflitto associato.
I fattori prognostici che influenzano l’esito dell’intervento chirurgico nella tendinite calcificante della cuffia dei rotatori sono molteplici. L’età del paziente, le dimensioni e la densità dei depositi calcifici e la durata dei sintomi sono predittori significativi del successo chirurgico. I pazienti più giovani tendono ad avere esiti migliori grazie alla loro capacità di guarigione generalmente superiore. Anche la morfologia dei depositi calcifici gioca un ruolo fondamentale; i depositi densi e ben definiti sono più facili da rimuovere completamente, il che è associato a migliori risultati postoperatori.
La cronicità dei sintomi costituisce un altro importante fattore prognostico. I pazienti con una durata dei sintomi più breve prima dell’intervento tendono a ottenere esiti migliori rispetto a quelli con sintomi di lunga data, forse a causa di una degenerazione tendinea e di alterazioni infiammatorie meno estese. Inoltre, la presenza di patologie concomitanti della spalla, quali lesioni della cuffia dei rotatori o borsiti subacromiali significative, può influire negativamente sugli esiti chirurgici e deve essere valutata meticolosamente in fase preoperatoria.
Nel complesso, la decisione di procedere con l'intervento chirurgico nei casi di tendinite calcificante della cuffia dei rotatori dovrebbe essere personalizzata, tenendo conto della gravità dei sintomi, dell'insuccesso dei trattamenti conservativi e dello stato di salute generale e del livello di attività del paziente. Con un'adeguata selezione dei pazienti e una tecnica chirurgica appropriata, la prognosi di recupero dalla tendinite calcificante della cuffia dei rotatori è generalmente favorevole, con molti pazienti che ottengono un significativo sollievo dal dolore e un miglioramento della funzionalità della spalla.
Trattamento chirurgico
Sebbene l’obiettivo chirurgico principale sia la rimozione dei depositi calcifici nella cuffia dei rotatori, è necessario eseguire una valutazione artroscopica sistematica e completa della spalla. Questa analisi artroscopica comprende l’identificazione delle lesioni della cuffia dei rotatori e del capo lungo del bicipite e il loro trattamento, se necessario.
La rimozione dei depositi calcifici, combinata con un'adeguata riparazione della cuffia dei rotatori, se necessaria, porta a un significativo sollievo dal dolore e a un miglioramento funzionale.
Il primo punto fondamentale consiste nell’identificare correttamente la posizione esatta del deposito calcifico. La maggior parte dei depositi calcifici si localizza nei tendini del sovraspinato e dell’infraspinato. Questi depositi vengono solitamente individuati con l’artroscopio nello spazio subacromiale, dopo aver eseguito un’ampia borsectomia subacromiale. È consigliabile ruotare lentamente la spalla in senso interno ed esterno, poiché questa manovra facilita il riconoscimento del deposito calcifico. Si raccomanda l'uso di un ago ipodermico, o equivalente, per una localizzazione accurata dei depositi calcifici, che può essere particolarmente utile quando i depositi non sono immediatamente visibili.
Dopo aver identificato il deposito calcifico, l'apertura della calcificazione viene tipicamente eseguita utilizzando un piccolo bisturi, creando un'incisione longitudinale sul deposito. La calcificazione può quindi essere resecata tramite compressione, utilizzando una sonda smussata per estrarre il materiale calcificato, oppure tramite curettage e l’uso di uno shaver per rimuovere meticolosamente i depositi. È inoltre consigliabile l’uso della radioscopia (C-ARM) per assicurarsi che tutti i depositi calcifici siano stati ampiamente rimossi.
In letteratura è in corso un dibattito sulla necessità di eseguire un'acromioplastica durante questo intervento. Alcuni autori sostengono che l'acromioplastica sia utile per alleviare il conflitto subacromiale, spesso associato alla tendinite calcificante. Altri, invece, ritengono che l'acromioplastica possa non essere necessaria, poiché il problema principale è la calcificazione stessa piuttosto che il conflitto strutturale. Gli studi hanno mostrato risultati contrastanti, con alcuni che indicano nessuna differenza significativa nei risultati con o senza acromioplastica.
Un altro punto controverso è se eseguire una resezione totale o parziale del deposito calcifico. In alcuni casi, si potrebbe prendere in considerazione una resezione parziale, specialmente se il deposito è profondamente incastonato nel tendine e la sua rimozione completa potrebbe causare un danno esteso alla cuffia dei rotatori. Autori hanno riportato esiti soddisfacenti anche quando rimanevano alcuni depositi calcifici residui, purché la maggior parte del deposito fosse stata asportata. Il riassorbimento spontaneo delle calcificazioni residue nel periodo postoperatorio è stato documentato in vari studi. Autori hanno osservato che le calcificazioni residue si riassorbono spontaneamente nei primi mesi dopo l'intervento. Questo processo è tipicamente accompagnato da un significativo miglioramento clinico, con i pazienti che riferiscono una riduzione del dolore e un aumento della funzionalità della spalla.
Inoltre, è oggetto di dibattito se sia opportuno o meno riparare il difetto della cuffia dei rotatori che si forma in seguito alla rimozione del deposito calcifico. A seconda delle dimensioni del deposito, la rimozione può talvolta causare una lesione della cuffia dei rotatori. Si tratta di un evento non raro e, quando si verifica, tali lesioni venivano tradizionalmente riparate, solitamente con ancore. Tuttavia, un altro approccio consiste nel ridurre al minimo la resezione e lasciare non riparati i difetti della cuffia dei rotatori a spessore parziale. Autori hanno suggerito che tali difetti spesso non richiedono una riparazione e possono essere lasciati guarire naturalmente. Questo approccio riduce al minimo la morbilità chirurgica e preserva il più possibile il tessuto della cuffia dei rotatori, il che può essere vantaggioso per i pazienti, riducendo al minimo il rischio di complicanze.
Bibliografia
Therapeutic options in rotator cuff calcific tendinopathy
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