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Cosa è la cuffia dei rotatori

La cuffia dei rotatori è costituita dai tendini dei muscoli che a partenza dalla scapola si dirigono all’epifisi prossimale dell’omero. È costituita da tre muscoli extrarotatori: sovraspinoso, sottospinoso e pìccolo rotondo che si inseriscono sulla grande tuberosità omerale e da un muscolo intrarotatore: il sottoscapolare che si inserisce sulla piccola tuberosità ome­rale.

Essa prende il nome dalla sua particolare configurazione anatomica, infatti tale apparato muscolo-tendineo avvolge la testa omerale come una cuffia.

La cuffia dei rotatori svolge un duplice ruolo meccani­co: da una parte coopera nei movimenti della spalla con il muscolo deltoide ed il bicipite brachiale, dall’altra gioca un ruolo stabilizzatore mantenendo i capi articolari dell’artico­lazione gleno-omerale adesi.

La patologia della cuffia dei rotatori può derivare da eventi traumatici acuti o da microtraumatismi ripetuti (pato­logia professionale o sportiva). L'azione del trauma determi­nerebbe uno stato infiammatorio, acuto o cronico responsa­bile della sintomatologia dolorosa, a cui può seguire la rot­tura tendinea responsabile dell’impotenza funzionale.

Schematicamente le lesioni della cuffia si possono clas­sificare, in base ad un criterio eziologico:

  • traumatiche acute e subacute;
  • da impingement;
  • da instabilità;
  • da microlesioni.

Lesione della cuffia dei rotatori della spalla

Vi è ormai un accordo generale che le lesioni della cuffia dei rotatori abbiano una genesi multifattoriale, includendo diversi fattori estrinseci come sovraccarichi meccanici, azioni continue di stress ripetitivi, insieme alla presenza di fattori intrinseci, quali un’alterata vascolarizzazione già fisiologicamente ridotta, un’alterazione delle caratteristiche elastiche del tessuto stesso tipiche dell’invecchiamento. Va però precisato che questa eziopatogenesi multifattoriale non deve essere assunta come valore assoluto, poiché tipicamente nel giovane (<35 anni) la quasi totalità delle lesioni di cuffia è da ricondurre ad un evento traumatico puro, come testimoniato dalle frequenti avulsioni ossee associate.

Tuttavia gran parte delle lesioni di cuffia (traumatiche e non) presentano 2 caratteristiche comuni: il tendine del sopraspinoso è quasi sempre la sede iniziale della lesione e la zona articolare-inserzionale è quella più frequentemente interessata.

A parziale interpretazione di questo dato va sottolineato come il tendine del sopraspinoso, dal versante bursale o dal versante articolare, sia la sede meno vascolarizzata di tutta la cuffia, e come il suo apporto ematico sia destinato ulteriormente a ridursi con l’aumentare dell’età. A ciò va associato che in particolari posizioni del braccio nello spazio, specialmente in abduzione, possano aumentare la pressione di contatto subacromiale con un’ulteriore relativa riduzione della microcircolazione.

Un’alterata risposta riparativa associata ad alterazioni della matrice in seguito a microtraumi e le conseguenti microlesioni sono state infine indicate come un’ulteriore causa di degenerazione tendinea.

Un frequente fattore predisponente alla degenerazione e conseguente lesione di cuffia è dato dalla particolare conformazione che alcuni individui hanno dell’acromion, osso sovrastante la testa dell’omero che costituisce il prolungamento della spina della scapola e confina anteriormente con la clavicola. Esso normalmente è piatto e liscio ma può in alcuni individui essere più arcuato o più uncinato. Queste particolari ma non infrequenti situazioni associate a ispessimento del tendine sottostante da flogosi o borsite vanno a determinare il conflitto sub-acromiale, ossia un ridotto spazio tra tendine sovraspinato e volta coracoacromiale (osso acromiale + legamento coracoacromiale).

Sembra comunque che la relazione tra "acromion sporgente" e lesione della cuffia sia valida solo in un senso, ossia un acromion sporgente si associa sempre ad una lesione della porzione di cuffia anterolaterale ma non sempre è vero il contrario. Quindi il ruolo estrinseco dell’arco acromioncoracoideo nella patogenesi delle lesioni della cuffia è discutibile e deve essere associato ad una causa ulteriore.

Un’instabilità anche minore della gleno-omerale, soprattutto quella anteriore, può portare ad un aumento della tensione eccentrica della cuffia predisponendo quindi ad una di quelle lesioni definite dagli autori anglosassoni da "overuse". Anche le forme minori di instabilità (AIOS) o gli squilibri funzionali del ritmo scapolo-toracico possono essere indicate come cause estrinseche dell’attrito con l’arco coraco-acromiale e quindi potenzialmente di una lesione di cuffia.

Quali tipi di lesione possiamo avere

Le lesioni della cuffia possono essere divise in 2 grandi gruppi: lesioni parziali, interessanti solo parzialmente lo spessore del tendine senza cioè mettere in comunicazione la cavità gleno-omerale con la borsa sottoacromiale, e lesioni a tutto spessore, che in base alla sede possono essere superiori, supero-posteriori, supero-anteriori e massive con o senza retrazione.

Nella scelta del trattamento terapeutico va sempre posta un’accurata ponderazione di alcuni fattori e non solo della tipologia della lesione. Infatti età e condizioni generali del paziente, qualità del tendine e sua eventuale retrazione, dolore ed articolarità della spalla, esigenze funzionali, condizioni associate che interessano altre strutture della spalla e non, motivazioni, rendono tuttora difficile una schematizzazione del trattamento.

 Nel discutere del trattamento bisogna sottolineare come non tutte le lesioni di cuffia necessitano di un trattamento chirurgico, infatti si riscontra una buona validità del trattamento funzionale in tutti quei casi in cui i bordi della lesione ed il fulcro cinematico sono stabili e la coppia di forze sul piano coronale e trasverso è bilanciata.

Tuttavia con il miglioramento delle tecniche chirurgiche (vengono utilizzate ancorette, viti, bottoni, monofilamenti intrecciati) e soprattutto con l’avvento dell’artroscopia e la relativa diminuzione della morbilità chirurgica si sono creati sempre nuovi spazi al trattamento chirurgico, riconducibili sommariamente a due scuole sempre più intersecate tra loro (mi riferisco alle tecniche miste come mini-open), ossia chirurgia a cielo aperto ed artroscopica. La tendenza generale resta comunque la scelta della tecnica artroscopica che ormai è in grado di ottenere risultati eccellenti anche in grandi lesioni.

1) Trattamento ortopedico conservativo.

  • Prevede una prima fase di immobilizzazio­ne nella quale è necessaria l’astensione dalle attività che po­trebbero acuire la sintomatologia.
  • Con o senza l’ausilio di tutore che garantisca l’immobilizzazione.
  • Terapia medica, terapia fisica (laser, onde d’urto), terapia infiltrativa, fisioterapia.
  • Presuppone lesioni della cuffia di piccole dimensioni.

2) Trattamento chirurgico.

  • L’intervento consiste nel suturare o reinserire i tendini sulla testa dell’omero.
  • Contestualmente si può effettuare una limatura dell’arco coracoacromiale (acromioplastica), e una correzione dell’inserzione del tendine del capo lungo del bicipite, il quale viene posizionato in zona più inferiore (tenolisi e tenodesi).
  • Al termine del periodo di immobilizzazione che varia da 3 a 4 settimane istituire un corretto programma riabilitativo.

AttenzionE! immagini forti, si consiglia la visione a un pubblico consapevole

https://www.youtube.com/watch?v=EBULjsIMu78