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Come si cura

La riabilitazione per il ripristino della funzionalità della spalla traumatizzata risulta complessa e impegnativa soprattutto in considerazione dei diversi obiettivi da raggiun­gere. Infatti sarà diverso rieducare un lavoratore o un pensionato, un giovane atleta o un amatore.

In primo luogo la riabilitazione si pone il fine di elimi­nare il dolore, che ostacola parzialmente o del tutto l’uso dell’arto, comportando tutta una serie di modificazioni strut­turali nella cartilagine, nella sinovia, nella capsula, nei mu­scoli che, a lungo andare, predispongono ad un quadro di rigidità articolare. In questa prima fase, riposo, ghiaccio, astensione dai movimenti ritenuti corresponsabili.

Recupero dell’articolarità, poiché facilmente la persona dolorante tende a proteggere l’arto e la spalla tende a bloccarsi.

Altro importantissimo obiettivo che il programma riabi­litativo deve conseguire è il ripristino o l’aumento della for­za muscolare, visto che la muscolatura concorre a mantenere la stabilità articolare.

Considerare anche una rieducazione propriocettiva per migliorare il controllo neuromuscolare dell’articolazione.

Fondamentale è la rieducazione posturale, per attenuare o diminuire l’incidenza dei fattori predisponenti all’instabilità senza dimenticare che il paziente nel periodo di malattia tende ad assumere posizioni di difesa dal dolore o posture sconvenienti a carico sia della spalla che della schiena e collo.

Trattamento conservativo

Nella lussazione gleno-omerale acuta il protocollo ria­bilitativo può iniziare già nel periodo di immobilizzazione seguente alla riduzione incruenta, attraverso esercizi isome­trici ed isotonici di estensione e flessione del gomito, esercizi isometrici ed isotonici di prono-supinazione del!’avambraccio, esercizi per i muscoli flessori ed estensori del carpo e delle dita al fi­ne di prevenire una linfostasi ed il progressivo instaurarsi di ipotonotrofismo in questi distretti.

Al termine del periodo di immobilizzazione si procede con progressivo recupero passivo della mobilità articolare associata a contrazioni isometriche dei muscoli della cuffia dei rotatori ed esercizi di stabilizzazione.

Riteniamo di fondamentale importanza che venga effet­tuata durante il trattamento la mobilizzazione della scapola, alcune manovre di pompage muscolare e massoterapia del­la muscolatura periarticolare e manovre di pompage artico­lare per decoattare l’articolazione e favorire il giusto nutri­mento delle strutture intra-articolari.

Il passo successivo è l'introduzione di esercizi attivi a carico della rotazione esterna ed interna a braccio addotto, nonché di elevazioni autoassistite che il paziente può auto­gestirsi con l’ausilio di un bastone o dell’aiuto dell’altro braccio. In questo caso si effettuano anche esercizi a pen­dolo.

Le terapie fisiche hanno effetto antinfiammatorio ed anal­gesico e si collocano perfettamente nella prima fase della ria­bilitazione. Può risultare utile anche l'elettrostimolazione.

Alla fine del periodo di immobilizzazione si iniziano esercizi di rotazione interna ed esterna a braccio abdotto dai 45° ai 90°, esercizi di elevazione attiva ed abduzione da proseguire fino a recupero completo. Si conclude il tratta­mento con esercizi di propriocettività, di rieducazione posturale e di ripetizione del gesto tecnico eventualmente rivisitato e corretto.

Trattamento postchirurgico

A seconda delle scuole di chirurgia il movimento dell’arto può essere protetto per 3 o 4 settimane, la rotazione esterna 4 o 6 settimane, l’elevazione oltre i 90 gradi 4 o 6 settimane.

I primi esercizi ad essere proposti secondo la maggioranza delle scuole sono quelli di rilasciamento tipo pendolo e reclutamento della muscolatura in assenza di movimento, in tal modo non si forzano le suture sulla capsula articolare.

In una seconda fase, quando si ritiene permesso il recupero dell’articolarità, vengono svolti esercizi au­toassistiti con l’aiuto dell’arto sano ed esercizi a pendolo.

Per quanto riguarda l’extrarotazione il paziente è in po­sizione supina, entrambi i gomiti sono aderenti al corpo e flessi, il braccio sano spinge un’asticella contro la mano opposta, extraruotando in tal modo l’arto da trattare.

Per quanto riguarda l’estensione il paziente è in piedi o seduto, stringe l’asticella tra le mani dietro la schiena e la spin­ge posteriormente utilizzando anche l’aiuto dell’arto sano.

Per quanto riguarda l’elevazione, il paziente in posizio­ne supina porta col braccio sano la mano della spalla operata in posizione di elevazione, rispettando il proprio dolore, rilassandosi, aiutandosi col respiro, fino a raggiungere il punto in cui sente tirare per tornare indietro delicatamente.

Gli esercizi pendolari possono venire eseguiti sia da prono con arto oscillante fuori del lettino sia in stazione eretta con il busto leggermente flesso in avanti eseguendo dei movimenti circolari dell’arto.

Nel trattamento risulta di primaria importanza la mobi­lizzazione della scapola in tutte le direzioni associata alla mobilizzazione della testa omerale nella glena; esse consi­stono in una distrazione, in uno scivolamento antero-poste­riore, in uno scivolamento inferiore, in una distrazione late­rale dell’omero tutti eseguiti manualmente con minimi spostamenti.

In una terza fase viene introdotto l’esercizio isotonico a carico della intra ed extrarotazione, dell’elevazione e dell’e­stensione. Questi esercizi attivi per il potenziamento musco­lare vengono eseguiti applicando una resistenza progressiva utilizzando gli elastici.

In una quarta fase, quando la capsula ha ormai raggiun­to un’integrità ed una cicatrizzazione stabili, si introducono esercizi per l’abduzione.

Da subito gli esercizi di rinforzo devono essere anche di propriocezione per considerare anche l’equilibrio della spalla e la coordinazione muscolare.