Cos’è la ragade anale cronica
La ragade anale cronica è molto diffusa, ha un forte impatto sulla qualità della vita e interferisce con le abitudini. Per ragade anale si intende un'ulcera che percorre il canale rettale dell'epitelio squamoso, generalmente localizzata nella linea mediana posteriore. Il sintomo classico è il dolore durante la defecazione, che può persistere per ore.
Come si genera la malattia
L'esatta patogenesi della ragade è complessa. Il danno alla mucosa viene provocato dal passaggio di feci dure oppure dall'evacuazione improvvisa di feci liquide, con conseguente reazione eccessiva del riflesso di continenza dello sfintere anale esterno e aumento della pressione basale a riposo. Ciò comporta l’insorgere di uno spasmo, con conseguente riduzione del flusso sanguigno e ischemia, ostacolando la guarigione della ragade.
Da cosa dipende il dolore
Il dolore intenso che avverte il paziente e che può interessare anche l’interno cosce, la regione adduttoria delle gambe, la regione coccigea, con impossibilità o difficoltà a rimanere seduti a lungo, dipende dallo spasmo dei muscoli del pavimento pelvico, in particolare del muscolo elevatore dell’ano, che circonda con le sue fibre gli sfinteri pelvici.
Come funziona la fisiologia della defecazione
La defecazione è una funzione articolata su più azioni muscolari e riflessi neurologici. La defecazione normale richiede la sincronizzazione ano-rettale, una sensazione e una percezione rettale corretta, una contrazione dei muscoli addominali trasversi e il rilassamento dello sfintere esterno e del muscolo puborettale. Per evacuare le feci, è essenziale che il muscolo puborettale si rilassi per raddrizzare l'angolo ano-rettale. Nel caso in cui i muscoli del pavimento pelvico non si rilassano o addirittura si contraggono, presentando in questo caso dissinergia, durante i tentativi di defecazione, ciò può provocare un aumento dell'angolo ano-rettale e quindi impedire il normale passaggio delle feci. L'aumento del tono muscolare del pavimento pelvico e la dissinergia e sono fattori che contribuiscono a ritardare la guarigione e il dolore nei pazienti con ragade anale.
In cosa consiste il trattamento per la ragade
Il trattamento iniziale della ragade anale cronica si basa su una gestione conservativa con fibre e/o lassativi per favorire il transito e diminuire la stipsi. Il trattamento locale con pomate è volto ad alleviare lo spasmo dello sfintere interno, permettendo una migliore perfuzuione sanguigna locale e diminuedo il dolore associato all’ipertono sfinterico. Altra terapia utilizzata consiste nell'iniezione di tossina botulinica, che tuttavia è associata a tassi di recidiva del 18-50%. La sfinterotomia è il gold standard della cura mediante chirurgia, risolutiva da una parte ma con rischi di effetti collaterali permanenti dall’altra. Questa è una tecnica chirurgica infatti in cui si praticano delle incisioni direttamente sullo sfintere con il bisturi, allo scopo di alleviare la contrazione spastica. Tuttavia, nonostante sia efficace per ridurre il dolore in tempi molto brevi, il rischio potenziale di causare incontinenza, pari al 3,4-14%, deve essere tenuto in considerazione.
Ruolo della fisioterapia nel trattamento della ragade anale
La terapia fisica e riabilitativa del pavimento pelvico (fisioterapia) costituisce il trattamento d’elezione per i soggetti che soffrono di ragade anale cronica. Questo perché i trattamenti possono fisicamente determinare un rilasciamento del muscolo sfinterico, riducendo in tal modo il dolore e aumentando la vascolarizzazione. Altro scopo della fisioterapia ma non secondario è aumentare la consapevolezza e la propriocezione, ripristinare la coordinazione addominopelvica, migliorare il rilassamento muscolare e l'elasticità del pavimento pelvico.
In un recente studio clinico condotto in Olanda, viene esaminato l’effetto della fisioterapia su soggetti portatori di ragade anale cronica.
Ai pazienti reclutati, oltre ai criteri d’inclusione sulla base della patologia e dall’esclusione di altre comorbidità, è stato condotta un’indagine attraverso 2 questionari validati somministrati al momento d’inizio sperimentazione e al follow-up di 8 e 20 settimane. Per quantificare l'intensità media del dolore durante la defecazione, è stata utilizzata una scala analogica visiva (VAS) da 0 (nessun dolore) a 10 (dolore più intenso). In più, sono prese in considerazione altre misure di outcome, quali l'impatto dei disturbi proctologici sulla qualità di vita del paziente.
I risultati dello studio mostrano una diminuzione significativa del tono medio a riposo del pavimento pelvico misurato con l'esame rettale digitale e l'EMG, un miglioramento della guarigione della ragade, della funzione del pavimento pelvico, una riduzione del dolore e dei disturbi. Questi risultati confermano che la fisioterapia è efficace nei pazienti con ragade anale cronica.
Si è inoltre constatato che, anche i pazienti del gruppo di controllo, cioè quelli che hanno ricevuto il trattamento in modalità posticipata al fine di permettere di esaminare prima i pazienti del gruppo sperimentale, presentavano una significativa diminuzione del tono muscolare del pavimento pelvico, un miglioramento della guarigione delle ragadi e della funzione del pavimento pelvico a 20 settimane di follow-up. Pertanto lo studio mostra che è comunque utile iniziare la fisioterapia in qualsiasi stadio di evoluzione della patologia.
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