Anatomia del sistema linfatico

Il sistema linfatico è costituito dagli organi linfatici e dai vasi linfatici.

Gli organi linfatici sono suddivisi in:

Organi linfatici primari o centrali:

all’interno di questi i linfociti vengono programmati per diventare linfociti T (all’interno del timo) o linfociti B (all’interno del midollo osseo).

Organi linfatici secondari:

comprendono i linfonodi, la milza, le tonsille, i follicoli linfatici dei diversi organi, che giocano un ruolo fondamentale nella risposta immunitaria.

Il sistema linfatico costituisce un sistema di drenaggio parallelo a quello venoso. I vasi linfatici e sanguigni, pur simili come struttura delle pareti e come decorso, presentano alcune fondamentali differenze:

Il sistema linfatico non è un sistema chiuso: l’inizio è a livello dei linfatici iniziali, i capillari linfatici, e termina riversandosi all’interno dei grandi vasi sanguigni della circolazione venosa, vicino al cuore;
Il sistema linfatico non possiede una “pompa centrale”: i vasi linfatici trasportano la linfa tramite una motricità spontanea delle proprie pareti;
Il sistema linfatico presenta delle interruzioni lungo il suo decorso: numerose stazioni linfonodali sono infatti intercalate lungo i principali vasi linfatici.

I due sistemi invece sono simili nelle seguenti caratteristiche:

I vasi linfatici principali possiedono delle strutture valvolari che garantiscono una monodirezionalità del flusso;
Il flusso linfatico viene stimolato dagli stessi fattori che costituiscono il ritorno venoso: l’attività respiratoria, la pulsatilità arteriosa, la pompa muscolare e articolare.

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Struttura generale del sistema linfatico

La struttura generale del sistema linfatico può essere paragonata alle radici di un albero che, partendo dalle sue estremità più piccole, i capillari linfatici, che assorbono i fluidi interstiziali all’interno del tessuto connettivo a contatto con il microcircolo capillare, si riuniscono man mano in radici più grosse, i collettori linfatici, animatida contrazioni spontanee che assicurano la propulsione della linfa fino ai linfonodi dei linfocentri, dove la linfa viene in gran parte riassorbita e concentrata. I vasi efferenti delle stazioni linfonodali vanno a gettarsi nei grossi tronchi linfatici principali, che raggiungono le vene alla base del collo all’interno delle quali riversano la linfa residua.

L’area di cute che viene drenata da un precollettore viene definita area linfatica, mentre l’area di cute drenata da un singolo collettore linfatico forma una zona linfatica.

Le zone linfatiche di tutti i collettori che drenano verso lo stesso gruppo di linfonodi formano un territorio linfatico.

La rete linfatica iniziale presenta una relazione strettissima con l’interstizio che la circonda, del quale anzi è una emanazione diretta e dal quale è indissociabile sul piano funzionale.

L’interstizio è formato da una rete tridimensionale di cellule e fibre, che occupa lo spazio interposto tra i vasi sanguigni e linfatici e all’interno del quale scorre il liquido interstiziale.

Anatomia sistematica

Il sistema linfatico presenta una struttura complessa.

All’interno dell’interstizio sono individuabili degli spazi liberi da cellule e da fibre, che costituiscono dei canali virtuali, privi di parete, all’interno dei quali avviene con maggiore facilità il trasporto di cellule e di fluidi. Questi spazi vengono chiamati canali preferenziali e consentono ai fluidi interstiziali di essere indirizzati verso i capillari linfatici iniziali.

I capillari linfatici

I capillari linfatici presentano una forma a “dito di guanto”, con fondo cieco, del diametro di 10-30 nanometri, che può aumentare fino a 50-70 nanometri, forniti di un unico strato di cellule endoteliali praticamente prive di membrana basale. Le cellule endoteliali presentano al loro interno filamenti di actina, anche se non è chiaro se questi garantiscano proprietà contrattili.

Un elemento caratteristico delle pareti dei capillari linfatici sono i punti di contatto tra le cellule endoteliali, definiti “giunzioni interendoteliali”. Le cellule endoteliali dei capillari linfatici possono infatti semplicemente toccarsi, oppure presentare i margini sovrapposti in maniera semplice o complessa, formano una sorta di meccanismo valvolare unidirezionale. Le giunzioni tra le cellule endoteliali possono essere:

Molto serrate: non consentono il passaggio di alcuna sostanza
Poco serrate: consentono il passaggio di solo acqua e micro-molecole
Lasse: consentono il passaggio anche di macro-molecole e cellule

Un altro elemento caratteristico è rappresentato dai filamenti sub endoteliali: alcuni di questi, definiti basali, decorrono paralleli alla superficie endoteliale mentre altri, definiti filamenti di ancoraggio, ancorano la superficie esterna della cellula endoteliale a fibre elastiche e collagene dell’interstizio.

Questi filamenti di ancoraggio giocano un ruolo fondamentale nella formazione della linfa: dal loro stato di contrazione o rilasciamento dipende l’apertura o la chiusura delle giunzioni intercellulari delle cellule endoteliali e, quindi, il tipo e la quantità di fluidi e molecole che entrano nel capillare linfatico. I filamenti di ancoraggio, chiamati anche filamenti di Leak, sono numerosi ma molto fragili (le manovre di massaggio classico li rompono), ma hanno anche la capacità di rigenerarsi rapidamente (circa 48 ore).

I capillari linfatici a livello della cute formano una rete bidimensionale poligonale avalvulata, con larghezza delle maglie poligonali di 400 – 550 nanometri, posta al bordo tra strato reticolare e strato papillare del derma (rete cutanea superficiale). Ciascun capillare drena un’area cutanea di circa 0,25 mm quadrati.

I vasi linfatici più profondi formano una rete tridimensionale a livello dello strato fibroso del derma (rete cutanea profonda), all’interno del quale il calibro dei vasi aumenta fino a 100 nanometri.

Il capillare linfatico è completamente avalvulato per cui, al suo interno, il flusso di linfa può dirigersi in tutte le direzioni. La velocità di scorrimento della linfa all’interno dei capillari linfatici è di circa 6,2 nanometri X sec. La rete cutanea profonda è connessa ai collettori sottocutanei per mezzo di pre-collettori a decorso verticale.

I precollettori linfatici

Dalla rete cutanea profonda originano i precollettori linfatici che presentano un diametro di circa 150 nanometri; ciascun precollettore drena la linfa da una zona circoscritta di capillari linfatici verso vasi di calibro maggiore, i collettori. Il ruolo svolto dai precollettori è sia di riassorbimento che di trasporto della linfa. I precollettori verticali drenano un’area cutanea, definita area linfatica; tale area ha una dimensione di circa 1,5 cm quadrati nella regione del palmo della mano e della pianta del piede e di circa 3-4 cm quadrati nelle altre regioni corporee.

Ciascuna area di cute si sovrappone parzialmente con aree più vicine. In ciascun punto il drenaggio cutaneo può avvenire quindi in diverse direzioni.

I precollettori di alcune aree cutanee formano un tronco unico che drena verso il collettore superficiale.

Il precollettore presenta una struttura parietale diversa in vari punti dello stesso vaso, in relazione alla funzione che viene svolta: in certi segmenti è possibile visualizzare una membrana basale e cellule muscolari lisce, all’interno del vaso sono presenti valvole unidirezionali; in altri segmenti dello stesso vaso la parete può presentare una struttura simile a quella dei capillari linfatici, priva di valvole.

I collettori linfatici

Sono i vasi di trasporto della linfa; raccolgono la linfa proveniente da diversi precollettori.

Hanno un calibro da 0,1 a 2 mm. Istologicamente la parete è costituita da 3 strati simili a quelli della parete venosa:

La tunica intima consiste di endotelio e di membrana basale. Alcuni collettori più grandi possiedono una membrana elastica interna incompleta addizionale;
La tunica media è la parte più spessa e consiste di 2-3 strati di cellule muscolari lisce, circondate da fibre muscolari elastiche e collagene. Le cellule muscolari sono orientate longitudinalmente nello strati più profondo e con disposizione anulare nello strato esterno; generalmente i collettori superficiali hanno uno strato muscolare più spesso rispetto a quelli più profondi e il segmento periferico del collettore ha più muscolatura rispetto al segmento prossimale. Le cellule muscolari sono innervate da nervi autonomi;
La tunica avventizia consiste di tessuto connettivo fibro-elastico.

Come le vene, i collettori linfatici presentano al loro interno delle strutture valvolari, rappresentate da valvole semilunari appaiate, costituite da uno strato endoteliale rinforzato da uno strato di fibre collagene reticolari.

Esse garantiscono il flusso diretto in senso centripeto ed impediscono il reflusso della linfa. La distanza tra due valvole è approssimativamente da 3 a 10 volte il diametro del vaso: le valvole si trovano quindi ogni 2-3 mm nei precollettori, ogni 0,6 – 2 cm nei collettori e ogni 6 – 10 cm nel dotto toracico. Nei collettori profondi la distanza tra 2 valvole è più elevata che nei collettori superficiali. Si ritrovano complessivamente 60 – 80 valvole nei collettori dell’arto superiore e 80 – 100 valvole nei collettori dell’arto inferiore. La funzione delle valvole è puramente passiva.

Il linfangione

Il tratto di collettore compreso tra due valvole viene chiamato linfangione. La caratteristica del linfangione è di possedere la capacità di contrarsi in maniera autonoma: rappresentano pertanto la più piccola unità motoria di drenaggio linfatico, originariamente chiamata cuore microlinfatico.

La contrazione del linfangione dà origine a un treno di impulsi che si susseguono automaticamente; la frequenza di queste onde di contrazione spontanea, simili alla peristalsi intestinale, è lenta. I linfangioni contigui si contraggono alternativamente.

La frequenza e la forza con cui la parete muscolare di un linfangione si contrae dipende dallo stato del suo riempimento: quando nel linfangione viene raggiunto un riempimento tale da determinare una pressione interna di 3-4 cm H2O, lo stiramento delle pareti determina la contrazione muscolare, che induce lo svuotamento della linfa in entrambe le direzioni; la presenza delle valvole impedisce il reflusso nel linfangione precedente, ottenendo in tal modo un flusso centripeto. Tale attività spontanea, in condizioni di riposo, determina circa 10 – 12 contrazioni al minuto con pause di 5 – 6 secondi (fase di contrazione muscolare rapida, fase di distensione lenta).

Quando però il carico linfatico aumenta, l’attività dei linfangioni accelera. L’aumento della pressione interna determina quindi, sia per un fenomeno riflesso a partenza da recettori di distensione presenti nella parete che per una stimolazione diretta delle fibre muscolari, un aumento sia della frequenza che dell’ampiezza delle contrazioni (effetto cronotropo e inotropo positivo).

Altri stimoli però possono influenzare l’attività contrattile del linfangione:

L’aumento della pressione esterna: ogni volta che un vaso linfatico subisce una compressione dall’esterno la linfa riceve una spinta in entrambe le direzioni, ma grazie alle valvole soltanto la direzione centripeta è permessa. Questa stimolazione non avviene soltanto per un aumento della pressione diretta, ma anche per distensioni longitudinali; al contrario l’azione di forze tangenziali determina uno spasmo linfatico. I fattori che esercitano tali compressioni sono, in ordine di importanza: la contrazione muscolare, i movimenti passivi delle parti corporee, la pulsazione di arterie contigue (quest’ultima è particolarmente utile per i collettori profondi);
Stimolazione nervosa: i vasi linfatici sono innervati dal sistema nervoso simpatico (l’innervazione della parete è concentrata nella porzione mediale del linfangione) ed è dimostrata una risposta alla stimolazione simpatica;
Stimoli farmacologici: molti agenti farmacologici agiscono direttamente a livello della muscolatura parietale linfatica, influenzandone l’attività; tra i principali si ricordano i benzopironi (in particolare la cumarina) e la L-arginina;
La temperatura: un rialzo termico determina un aumento della frequenza di contrazione dei linfangioni; questo accade però soltanto fino ai 41°C, oltre ai quali si assiste a una caduta del flusso per linfangioparalisi. Le basse temperature determinano invece, sotto i 22°C, un arresto del flusso linfatico per linfangiospasmo.
Correnti elettriche: l’effetto di correnti soglia è stimolante, mentre quello di correnti faradiche è spasmizzante;
Il tono vasale gioca un ruolo significativo nel determinare la contrazione iniziale.

I linfonodi

I linfonodi sono organi linfatici di diverse dimensioni (da 0,2 a 3 cm) intercalati lungo il decorso dei collettori linfatici. La funzione principale dei linfonodi è quella immunitaria, ossia di contribuire alla difesa dell’organismo contro l’aggressione di qualunque agente estraneo; tale compito viene svolto sia grazie alla funzione immunopoietica, ossia di produzione e differenziazione di cellule immunitarie, i linfociti, e dalla produzione di anticorpi, oltre che grazie alla funzione di filtro operata dalla fagocitosi dei macrofagi.

I linfonodi possiedono tuttavia anche altre due importanti funzioni: quella di contribuire al riassorbimento linfatico e quella di impedire il reflusso linfatico gravitazionale.

I linfonodi si trovano isolati o riuniti in gruppi più o meno numerosi (stazioni linfonodali o linfocentri). Il numero complessivo dei linfonodi varia da 600 a 700, di cui 100 – 200 sono localizzati a livello mesenterico.

Si suddividono topograficamente in linfonodi superficiali, situati al di sopra della fascia muscolare, e in linfonodi profondi, situati al di sotto di tale fascia.

I linfonodi presentano una forma ovalare con, in un tratto della loro superficie, una intaccatura più o meno pronunciata chiamata ilo; da questa regione entrano nel linfonodo i vasi arteriosi ed escono i vasi venosi e i collettori linfatici efferenti. Questi ultimi presentano un minor numero (solitamente sono 1 o 2 per ciascun linfonodo), ma un calibro maggiore rispetto ai collettori linfatici afferenti che penetrano nel linfonodo in diversi punti della sua superficie.

Da un punto di vista strutturale, si distinguono nel linfonodo: una capsula e uno stroma, un sistema vascolare e linfatico, un parenchima.

Il linfonodo è avvolto da una capsula che presenta una struttura fibrosa di discreta consistenza, formata da un intreccio di fasci di fibre collagene, elastiche, e da isolate fibrocellule muscolari lisce, disposte soprattutto intorno allo sbocco dei collettori linfatici afferenti e all’origine di quelli efferenti. Dalla capsula si distaccano verso l’interno trabecole fibrose che si approfondiscono, sepimentando la parte più esterna, mentre altre trabecole si addentrano dall’ilo seguendo il decorso dei vasi ematici. Le trabecole si risolvono a costituire un fine intreccio reticolare che costituisce lo stroma, ossia il supporto, dell’organo.

I vasi arteriosi penetrano il linfonodo in corrispondenza dell’ilo, seguendo le trabecole ilari fino ad addentrarsi nel parenchima, risolvendosi in una rete capillare nella parte periferica del linfonodo. Dalla rete capillare originano le venule post-capillari, che confluiscono nelle vene trabecolari che escono dal linfonodo sempre in corrispondenza dell’ilo.

La linfa giunge al linfonodo attraverso i vasi linfatici afferenti che, come detto, raggiungono il linfonodo in vari punti della sua superficie. I collettori si versano nel seno linfatico marginale, che è costituito da una lacuna linfatica posta subito al di sotto della capsula. Da qui la linfa passa ai seni linfatici del parenchima, ossia canali linfatici riccamente anastomizzati tra loro, dove la linfa viene a contatto con il tessuto linfoide. Dai seni linfatici la linfa si raccoglie nel seno terminale, una lacuna linfatica posta in corrispondenza dell’ilo, dal quale origina il collettore linfatico efferente. Il flusso linfatico all’interno dei seni linfatici è estremamente rallentato e avviene anche grazie alla spremitura dall’esterno da parte dei movimenti del corpo, favorita dalla disposizione anatomica in corrispondenza di regioni flessorie.

Il parenchima del linfonodo è rappresentato dal tessuto linfoide, differentemente organizzato nella parte periferica, detta corticale, e in quella centrale, detta midollare, dell’organo.

La zona corticale è posta al di sotto del seno marginale, tranne che nella zona dell’ilo; in essa il tessuto linfoide si organizza in aggregati rotondeggianti detti noduli o follicoli linfatici, disposti solitamente in uno o massimo due strati, che presentano dei centri germinativi, in cui avviene la genesi dei linfociti. La zona midollare è formata da tessuto linfoide organizzato invece in cordoni, che si ramificano e si anastomizzano assumendo una disposizione retiforme che giunge fin presso l’ilo del linfonodo. Tra i cordoni midollari decorrono i seni linfatici e le trabecole ilari con i vasi sanguigni.

I linfonodi, in corrispondenza dei linfocentri, sono disposti anatomicamente in serie; i collettori efferenti di un linfonodo divengono i collettori afferenti del successivo.

Anatomia topografica del sistema linfatico

Il sistema linfatico può essere suddiviso in tre parti:

Il sistema linfatico superficiale: drena la cute e il sottocute;
Il sistema linfatico profondo: drena la linfa proveniente dai muscoli, dalle ossa, dalle articolazioni, ecc. I collettori profondi decorrono lungo il decorso delle arterie e delle vene, all’interno di guaine vascolari; possiedono un calibro maggiore rispetto ai corrispondenti collettori linfatici superficiali;
Il sistema linfatico viscerale: i collettori decorrono paralleli ai vasi ematici degli organi interessati e possono essere interrotti da piccoli linfonodi intercalati.

Contrariamente al sistema venoso, i collettori profondi drenano verso quelli superficiali attraverso rami perforanti. Il sistema linfatico superficiale, negli arti, drena infatti il 90% circa della linfa.

Come si è detto, l’area drenata da tutti i collettori afferenti ad uno stesso gruppo di linfonodi viene definita territorio linfatico.

L’area di 3 – 4 cm compresa tra due territori linfatici adiacenti viene definita spartiacque linfatico.

Mentre le connessioni tra collettori linfatici appartenenti allo stesso territorio linfatico sono numerose ed ampie (anastomosi linfo-linfatiche intra-territoriali), le connessioni tra collettori linfatici di territori adiacenti sono invece rare.

I collettori che decorrono al bordo di un territorio linfatico presentano solo poche connessioni con i collettori del territorio linfatico adiacente: la linfa può trasferirsi da un territorio all’altro soltanto attraverso questi vasi di connessione, definiti collettori anastomotici; questi collettori presentano valvole dirette in alcuni casi in direzione di un territorio, in altri casi in direzione del territorio opposto.

Nel tronco sono riconoscibili tre spartiacque:

Spartiacque sagittale o mediano: unisce, sia anteriormente che posteriormente, il vertice del capo con il perineo, suddividendo a metà il capo, il collo, il tronco ed i genitali esterni;
Spartiacque orizzontale superiore: separa il capo e il collo dal torace e l’arto superiore: dal manubrio sternale corre lateralmente fino all’acromion, poi procede posteriormente fino a raggiungere la colonna vertebrale tra C7 e T2;
Spartiacque orizzontale inferiore: dall’ombelico si porta lateralmente lungo il bordo inferiore della gabbia toracica, fino alla colonna vertebrale tra T12 e L1.

Vie di drenaggio

I collettori superficiali o sottocutanei accompagnano le più grandi vene superficiali, ma non sono raggruppati intorno ad esse ma in sede epi-aponeurotica. La loro regione di drenaggio è approssimativamente la stessa delle vene che accompagnano. I collettori presentano un decorso rettilineo e lo stesso calibro lungo la loro lunghezza.

Negli arti è possibile distinguere collettori lunghi e collettori corti, vasi collaterali e anastomosi. I vasi collaterali decorrono paralleli ai collettori e possono connettere la parte distale del collettore con la sua parte prossimale.

Guardando nell’insieme il decorso dei collettori è possibile notare come essi siano disposti anatomicamente in modo da favorirne la tensione durante il movimento. Nell’arto superiore i collettori sono localizzati sulla superficie flessoria dell’avambraccio e del braccio e sulla superficie estensoria della mano. All’arto inferiore, i collettori decorrono sul versante mediale della coscia, curvano dietro al condilo mediale del femore, poi alla regione mediale della gamba ed infine al dorso del piede.

Sistema linfatico dell’arto superiore

Plesso linfatico ascellare o linfocentro ascellare

I linfonodi ascellari drenano tutto l’arto superiore e le aree del tronco che verranno indicate; essi sono di notevoli dimensioni, il loro numero complessivo varia da 10 a 30 e possono essere divisi in cinque gruppi non completamente distinti; quattro di tali gruppi sono intermedi, solamente il gruppo apicale è terminale.

Un gruppo laterale o brachiale di 4-7 linfonodi, è situato medialmente e dietro alla vena ascellare; i vasi afferenti a questo gruppo, tranne quelli che accompagnano la vena cefalica, raccolgono la linfa da tutto l’arto superiore. I vasi efferenti si dividono in parte ai gruppi centrale ed apicale dei linfonodi ascellari, in parte ai linfonodi cervicali profondi inferiori.

Un gruppo anteriore o pettorale di 3-6 linfonodi, è distribuito lungo il margine inferiore del muscolo piccolo pettorale. I suoi afferenti raccolgono la linfa dalla cute e dai muscoli della parete anteriore e laterale del torace, dalla regione sovraombelicale e dalle porzioni centrale e laterale della mammella; i vasi efferenti si dividono in parte al gruppo centrale e in parte a quello apicale di linfonodi ascellari.

Un gruppo posteriore o sottoscapolare di 2-7 linfonodi, si estende lungo il margine inferiore della parete posteriore dell’ascella, lungo i vasi sottoscapolari. I vasi afferenti a questo gruppo raccolgono la linfa proveniente dalla cute e dai muscoli superficiali della regione nucale e della superficie dorsale del torace sino alla cresta iliaca; i loro efferenti raggiungono i linfonodi ascellari apicali e centrali.

Un gruppo centrale di 3-10 linfonodi di grosso calibro, è contenuto nel grasso ascellare e riceve vasi afferenti dai linfonodi di tutti i suddetti; i vasi efferenti si portano ai linfonodi apicali.

Un gruppo apicale di 3-12 linfonodi, è situato dietro e sopra la porzione superiore del muscolo piccolo pettorale e si estende verso l’alto nella porzione apicale dell’ascella, lungo il lato mediale della vena ascellare. Riceve come vasi afferenti i collettori efferenti da tutti i suddetti gruppi linfonodali. Riceve inoltre, come afferenti diretti, i collettori che accompagnano la vena cefalica e 1-2 vasi che drenano la parte superiore e periferica della mammella. I vasi efferenti di questo gruppo si riuniscono a formare il tronco succlavio, ma alcuni di questi si portano ai linfonodi cervicali profondi inferiori

Linfonodi periferici dell’arto superiore

I linfonodi periferici extra-ascellari dell’arto superiore sono poco numerosi. Essi comprendono:

i linfonodi sovra-trocleari, 1-2, sono superficiali rispetto all’aponeurosi muscolare prossimale all’epicondilo mediale dell’omero e mediali alla vena basilica. I loro efferenti accompagnano la vena basilica e raggiungono i vasi linfatici profondi.

I linfonodi sottoclaveari, 1-2, si trovano vicino alla vena cefalica, tra grande pettorale e deltoide, immediatamente sotto la clavicola. I loro efferenti passano attraverso l’aponevrosi clavi-pettorale diretti ai linfonodi ascellari apicali; più raramente alcuni decorrono davanti alla clavicola per raggiungere i linfonodi cervicali profondi inferiori (sopraclaveari).

Linfonodi isolati, di piccole dimensioni, si trovano talvolta nell’avambraccio lungo i vasi radiali, ulnari e interossei, nella fossa ulnare vicino alla biforcazione dell’arteria o, nel braccio, medialmente nei vasi brachiali.

Vie linfatiche dell’arto superiore

Rete superficiale

Mano

Alla mano è presente una fittissima rete linfatica palmare che si pone in rapporto con una più rada rete linfatica dorsale in corrispondenza degli spazi interdigitali e lungo i margini della mano. I collettori decorrono lungo i lati delle dita, per poi deviare verso le commessure interdigitali. Qui si riuniscono con i collettori provenienti dalla parte distale del palmo e proseguono verso il dorso della mano.

La zona corrispondente alla linea flessoria delle articolazioni metacarpo-falangee viene considerata uno spartiacque: la flessioni di queste articolazioni determina quindi l’evacuazione dei liquidi che stazionano nel palmo della mano verso la periferia.

Avambraccio

Le vie si presentano come anteriori (radiale e cubitale) e posteriori (radiale e cubitale), e mantengono un decorso parallelo all’asse di ulna e radio.

Le due vie anteriori si dirigono verso la regione interna del gomito (epitrocleare) e ricevono l’apporto linfatico dalle due correnti posteriori a livello del terzo prossimale dell’avambraccio, che a questo livello si fanno più laterali e diventano anteriori. Una piccola parte di collettori posteriori prosegue posteriormente e confluisce nella via tricipitale posteriore.

Braccio

Presenta tre vie antero-mediali e una via postero-laterale.

Regione antero-mediale

Via bicipitale interna o basilica, risale lungo la faccia interna del braccio e, a livello del terzo superiore, attraversa l’aponeurosi e si getta nei linfonodi ascellari brachiali;
Via bicipitale anteriore, risale medialmente la faccia del braccio e si getta nei linfonodi ascellari brachiali;
Via bicipitale esterna o cefalica, risale sulla faccia esterna del braccio, incrocia la faccia anteriore della spalla fino alla giunzione delto-pettorale; nel 70% dei casi si getta nei linfonodi ascellari apicali e nel 30% dei casi si getta nei linfonodi retroclaveari, individuando la cosiddetta via di Mascagni; questa via, non presente in tutti i casi, è molto importante in quanto è l’unica via di drenaggio della linfa dell’arto superiore indipendente dalla stazione linfonodale ascellare.

Regione postero-laterale

Via tricipitale, si getta nei linfonodi ascellari brachiali; esistono anche dei collettori che si dirigono verso la faccia interna del braccio.

Rete linfatica profonda

E’ rappresentata dai vasi linfatici che nascono a livello di tessuto osseo e/o muscolare delle dita della mano e seguono parallelamente il decorso del fascio vasculo-nervoso profondo. Si distinguono:

Una via radiale
Una via cubitale
Una via interossea anteriore
Una via interossea posteriore

Si uniscono a livello del gomito nella via omerale profonda, che risale lungo il braccio gettandosi nei linfonodi ascellari brachiali.

Due o tre vasi linfatici della via cubitale arrestano e tre cm circa sopra la piega del gomito nel piccolo linfonodo cubitale superficiale i cui vasi linfatici efferenti, perforata con la vena basilica del braccio la fascia brachiale, si versano nei vasi linfatici profondi del braccio.

Sistema linfatico dell’arto inferiore

Plesso linfatico inguinale o linfocentro inguinale

E’ localizzato in corrispondenza del triangolo femorale o dello Scarpa, intorno al tratto superiore della vena femorale e della grande safena. E’ delimitato da:

Legamento inguinale, superiormente;
Margine laterale dei muscoli adduttori, medialmente;
Muscolo sartorio, lateralmente.

I linfonodi inguinali si dividono topograficamente in superficiali e profondi.

I linfonodi inguinali superficiali sono situati nel contesto del tessuto sottocutaneo, superficialmente alla fascia. Sono in numero di 12 – 20, di varia dimensione. Una linea orizzontale, passante dallo sbocco della grande vena safena, identifica i linfonodi inguinali superiori dagli inferiori. Una linea verticale, passante ugualmente dallo sbocco della vena grande safena, identifica, nell’ambito dei linfonodi superiori, un gruppo laterale e uno mediale.

I linfonodi inguinali superficiali ricevono:

Nel gruppo superiore laterale, i vasi linfatici superficiali delle regioni lombare ed iliaca, e in parte della regione sacrale e della regione glutea;
Nel gruppo superiore mediale, i vasi linfatici della zona sotto-ombelicale della parete antero-laterale dell’addome, dello scroto e del pene nell’uomo o della vulva nella donna, del perineo e specialmente dell’ano, e in parte della regione glutea e sacrale;
Nel gruppo inferiore, i vasi linfatici superficiali dell’arto inferiore.

I collettori efferenti si portano in piccola parte ai linfonodi inguinali profondi, in maggior numero ai linfonodi iliaci esterni.

I linfonodi inguinali profondi sono situati al di sotto della fascia cribrosa, medialmente alla vena femorale; in numero da 1 a 8, il più costante e voluminoso è il cosiddetto linfonodo di Cloquet o di Rosen-Muller.

I linfonodi inguinali profondi ricevono:

Una parte dai vasi linfatici efferenti dei linfonodi inguinali superficiali;
Altri provenienti dal glande del pene nel maschio o dal clitoride nella femmina;
Alcuni vasi linfatici profondi dell’arto inferiore.

I rimanenti degli uni e degli altri raggiungono direttamente i plessi linfatici iliaci.

I vasi linfatici efferenti del linfocentro inguinale si portano al plesso linfatico iliaco esterno.

Linfonodi periferici dell’arto inferiore

I linfonodi extra-inguinali sono localizzati nel cavo popliteo; da 4 a 6, ricevono collettori profondi e collettori superficiali satelliti della vena piccola safena. I collettori efferenti si portano ai linfonodi inguinali profondi.

Vie linfatiche dell’arto inferiore

Nel piede, a partire dall’apice delle dita, vi è una fittissima rete linfatica plantare ed una meno fitta rete linfatica dorsale. Nelle dita, entrambe le reti convergono verso i due margini laterale e mediale delle dita stesse in uno o due vasi linfatici digitali, che si aprono nella rete linfatica dorsale del piede; con questa confluisce anche la rete linfatica plantare, sia in corrispondenza dei quattro spazi interdigitali, sia lungo i due margini del piede; i collettori superficiali della pianta del piede sono disposti a raggiera dal centro del piede, verso la periferia. I collettori del dorso del piede invece confluiscono verso la parte anteriore ed interna del piede in direzione del malleolo mediale (origine della vena safena interna); solo la piccola zona esterna del calcagno e del retro piede viene drenata verso il malleolo esterno (origine della vena safena esterna).

Dal malleolo mediale originano i vasi linfatici mediali, che risalgono disposti intorno alla vena grande safena (collettori mediali) per aprirsi nel gruppo inferiore dei linfonodi inguinali superficiali (collettori lunghi). Ricevono i collettori della faccia antero-esterna della gamba (collettori corti della gamba).

Dal malleolo laterale originano i vasi linfatici laterali, che risalgono sulla faccia posteriore della gamba, si dirigono verso i linfonodi poplitei verso la circolazione linfatica profonda. Sono individuabili nella gamba dei rami comunicanti tra i collettori mediali e quelli posteriori.

A livello della coscia, la faccia posteriore è suddivisa da uno spartiacque: i collettori della regione mediale si dirigono verso la parte antero-interna della coscia, mentre i collettori della zona laterale si dirigono sulla faccia esterna e poi anteriore fino a confluire nei vasi linfatici mediali (collettori corti di coscia). I collettori presentano un decorso disto-prossimale e dal basso verso l’alto i più distali e, a mano a mano che ci si avvicina alla radice dell’arto, assumeranno un decorso sempre più orizzontale fino a diventare dall’alto verso il basso.

I vasi linfatici profondi dell’arto inferiore sono satelliti dei vasi sanguigni profondi; non hanno con i vasi linfatici superficiali che rare anastomosi. Nel loro decorso incontrano i linfonodi poplitei. I vasi linfatici profondi dell’arto inferiore raccolgono la linfa delle strutture sotto-fasciali e dell’articolazione del ginocchio.

Tronchi linfatici del collo

I tronchi linfatici del collo sono pari; sono presenti pertanto sia a destra che a sinistra, ma spesso con una disposizione asimmetrica. Alcuni di essi si aprono direttamente nel sistema venoso, altri nel dotto toracico. I tronchi principali sono due:

Il tronco linfatico giugulare, raccoglie la linfa della metà corrispondente della testa e del collo. Scende latero-posteriormente al tratto inferiore della vena giugulare interna a formare, con il tronco succlavio omolaterale, il dotto linfatico destro o grande vena linfatica; a sinistra si getta invece nell’arco terminale del dotto toracico. Riceve i vasi linfatici efferenti dei linfonodi cervicali; questi vengono distinti topograficamente in superficiali e profondi.

I linfonodi cervicali superficiali, 4-6, ricevono linfa dalla cute della regione antero-laterale del collo.

I linfonodi cervicali profondi, 12-25, si distinguono in superiori ed inferiori.

I linfonodi cervicali profondi superiori ricevono i vasi linfatici efferenti dei linfonodi cervicali superficiali, i vasi linfatici afferenti di una serie di gruppi di linfonodi disposti lungo il limite fra la testa ed il collo (sottomentali, sottomandibolari, auricolari, parotidei, occipitali) ed i vasi linfatici efferenti di gruppi di linfonodi più profondi (facciali profondi, linguali, retrofaringei).

I linfonodi cervicali profondi inferiori ricevono i vasi linfatici provenienti dai linfonodi cervicali profondi superiori, dalla laringe, dalla faringe, dalla ghiandola tiroidea e dalle parti cervicali della trachea e dell’esofago.

Il tronco linfatico succlavio raccoglie la linfa proveniente dall’arto superiore e in parte dalla parete toracica del proprio lato. Decorre al davanti della vena succlavia, per aprirsi nell’angolo di convergenza della vena succlavia stessa con la vena giugulare interna. A sinistra si getta nel dotto toracico, a destra forma, con il tronco linfatico giugulare, la grande vena linfatica. Riceve la linfa efferente dai linfonodi sopraclavicolari.

Tronchi linfatici del torace

Il tronco linfatico bronco-mediastinale raccoglie la linfa dei visceri toracici, della parete del torace, del diaframma e del fegato. Si getta a destra nella grande vena linfatica e a sinistra nel dotto toracico.

I gruppi di linfonodi, i cui vasi efferenti convergono a costituire il tronco linfatico bronco-mediastinale, si dividono in parietali e viscerali.

I linfonodi parietali sono rappresentati dai linfonodi sternali: 7-10 per lato, formano una catena che decorre longitudinalmente dietro alle prime sette coste, lungo il margine laterale dello sterno. Ricevono i vasi linfatici provenienti dalla parete antero-laterale dell’addome e dalla parte anteriore del diaframma e dalla parete anteriore del torace.

I linfonodi viscerali sono rappresentati dai linfonodi mediastinali anteriori, dai linfonodi bronchiali e dai linfonodi tracheali, che raccolgono la linfa proveniente dal fegato, dalla tiroide, dal cuore, dal polmone e dalle pleuri, da trachea e bronchi, dall’esofago.

I vasi linfatici intercostali e mediastinici posteriori, proveniente dagli organi del mediastino posteriore, sono in prevalenza tributari direttamente del dotto toracico.

Tronchi linfatici dell’addome e della pelvi

Il tronco linfatico lombare è pari, talora doppio da ciascun lato. Esso raccoglie la linfa dell’arto inferiore, del bacino, della metà sotto-ombelicale della parete dell’addome e degli organi dell’apparato uro-genitale omolaterali.

Esso contribuisce, insieme al contro-laterale, alla costruzione del dotto toracico. Trae origine dal plesso linfatico lombare, a cui mettono capo il plesso linfatico sacrale medio, il plesso linfatico ipogastrico ed i plessi che ricevono la linfa dell’arto inferiore (plesso linfatico iliaco esterno e plesso linfatico inguinale).

Il plesso linfatico lombare è pari, accolto nel peritoneo, in posizione antero-laterale alla porzione lombare della colonna vertebrale, intorno all’aorta quello di sinistra e alla vena cava inferiore quello di destra. In basso si prolunga intorno ai vasi iliaci comuni, suddividendosi in due plessi secondari: l’aortico in alto e l’iliaco comune in basso. Il primo si continua superiormente con il plesso linfatico celiaco, il secondo è in continuità verso il basso con il plesso linfatico sacrale medio, con il plesso linfatico ipogastrico e con il plesso linfatico iliaco esterno, che ad esso mettono capo.

Il plesso linfatico lombare presenta complessivamente 20-30 linfonodi per lato, di dimensioni varie, che si trovano in prevalenza ai lati dell’aorta o della vena cava inferiore, ma in parte anche anteriormente e posteriormente ad esse.

Il plesso linfatico lombare riceve: i vasi linfatici lombari, satelliti degli omonimi vasi sanguigni e provenienti dai muscoli della parete addominale; i vasi linfatici spermatici interni, derivanti dal testicolo nel maschio e dall’ovaia, dalla tromba uterina ed in parte dal corpo dell’utero nella femmina; i vasi linfatici renali, satelliti in numero da 4 a 8 della vena renale e che drenano linfa dal rene, dalla sua capsula, dall’uretere prossimale.

Il plesso linfatico sacrale medio, impari, con 4-6 linfonodi sacrali, riceve una parte dei vasi linfatici dell’intestino retto e, nella donna, anche della vagina, inoltre quelli del tratto inferiore del canale vertebrale. I suoi vasi efferenti mettono capo al plesso linfatico iliaco comune.

Il plesso linfatico ipogastrico, pari, con 9-12 linfonodi per lato, riceve i vasi linfatici glutei, che sorgono dagli strati profondi delle regioni glutea ed iliaca e dalla parte posteriore della coscia, i vasi linfatici otturatori, che provengono dalle parti molle profonde antero-mediali della coscia, numerosi vasi linfatici viscerali, che originano dall’intestino retto, dalla vescica e dall’uretere distale; riceve inoltre, nell’uomo i vasi linfatici della prostata, dalle vescichette seminali, dal condotto deferente e dall’uretra membranosa, nella donna i vasi linfatici dall’utero e dai tre quarti superiori della vagina. I vasi efferenti del plesso linfatico ipogastrico mettono capo il plesso linfatico iliaco comune.

Il plesso linfatico iliaco esterno, pari, con 6-8 linfonodi iliaci esterni, riceve i vasi efferenti del linfocentri inguinale e, provenienti dalla muscolatura della parte dell’addome, i vasi linfatici circonflessi iliaci profondi ed epigastrici inferiori. I vasi efferenti del plesso linfatico iliaco-esterno vanno al plesso linfatico iliaco comune.

Il tronco linfatico intestinale, impari, raccoglie la linfa proveniente dallo stomaco, dall’intestino tenue, dall’intestino crasso, dalla milza, dal pancreas e da una parte del fegato. Si versa nell’origine del dotto toracico; spesso, anziché direttamente in questo, il tronco linfatico intestinale si apre in uno dei due tronchi linfatici lombari, di solito nel sinistro.

Il tronco linfatico intestinale si costituisce per la confluenza dei vasi linfatici efferenti del plesso linfatico celiaco, nel quale convergono i vasi linfatici provenienti dai linfonodi annessi ai visceri predetti, ossia i linfonodi gastrici, mesenterici, del colon trasverso, del pancreas e della milza ed epatici.

Il dotto toracico

Il dotto toracico raccoglie la linfa della metà sottodiaframmatica del corpo e della metà sinistra della testa e del collo e, parzialmente, quella del torace.

Il dotto toracico ha inizio al davanti della colonna vertebrale, in una regione compresa tra la 2°vertebra lombare e la 10° vertebra toracica per la fusione di tre grosse radici: due tronchi linfatici lombari, destro e sinistro ed il tronco linfatico intestinale.

Esso decorre dapprima con posizione mediana portandosi poi a destra. Sale con decorso lievemente flessuoso sino a livello della 4° vertebra toracica, per risalire allora obliquo verso sinistra sino alla base del collo ove, piegando anteriormente, a sinistra e quindi in basso, disegna un arco concavo inferiormente, per aprirsi nell’angolo di confluenza della vena giugulare interna sinistra e nella vena succlavia sinistra (angolo venoso). Nell’addome, il dotto toracico decorre al davanti della colonna vertebrale, dietro all’aorta, a sinistra della vena cava. Nel torace, in cui penetra accompagnando l’aorta attraverso il diaframma, il dotto toracico decorre nel mediastino posteriore, trovandosi ancora anteriormente alla colonna vertebrale, oltre alla quale sale al davanti di strutture muscolari ed alla sinistra dell’esofago fino ad abbracciare, descrivendo un arco, la cupola pleurale di sinostra fino a sfociare nel cosiddetto terminus. Presenta due lievi dilatazioni: una del tratto iniziale, conosciuta con il termine di Cisterna di Pequet (dimensione tra 3 a 8 cm di lunghezza e da 0,5 a 1,5 cm di larghezza) ed una, minore, prima del suo sbocco (presente nel 30-40% dei casi).

Il dotto toracico ha una lunghezza di circa 36-45 cm e un calibro medio di circa 1-5 mm. Presenta poche valvole (da 1 a 20) specialmente all’origine e alla terminazione. La sezione finale è formata nel 66% dei casi da un unico vaso, nei restanti casi è suddiviso in 2-5 branche; nel 7,5% dei casi queste branche formano una rete con linfonodi intercalati. Sfocia nel sistema venoso nella regione dell’angolo venoso sinistro nel 95% dei casi (in realtà si getta precisamente in corrispondenza dell’angolo venoso soltanto nel 50% mentre si getta nella vena succlavia nel 28% dei casi e nella vena giugulare interna nel 87% dei casi). In casi rari sfocia nell’angolo venoso destro (1% dei casi) o in entrambi (4% dei casi).

Una valvola di entrata all’interno del segmento di arco è presente nell’80% dei casi e previene il reflusso ematico dall’angolo venoso all’interno del dotto toracico. Un meccanismo addizionale che protegge dal reflusso è il decorso obliquo della parete del dotto toracico attraverso la parete venosa che determina una protrusione simil-valvolare. Nella fase di svuotamento della vena questa valvola si apre e la linfa dfluisce all’interno della vena. Nella fase di riempimento venoso iniziale, il sangue entra nel dotto toracico, riempie l’ampolla e la sezione di arco prima della prima valvola del dotto. Alla fine della fase di riempimento venoso la giunzione viene chiusa attraverso un meccanismo di tensione, dipendente dalla dilatazione della parete venosa simile alla chiusura dell’uretra quando la vescica è ripiena. Poiché l’ampolla e la sezione finale dell’arco del dotto toracico si riempiono di sangue, il segmento terminale del dotto toracico è spesso difficile da distinguere rispetto alle vene circostanti.

La pressione linfatica nel dotto toracico normale è 4-6 cm H2O, mentre la pressione venosa dell’angolo venoso è 2-4 cm H2O; per la pressione più elevata, una piccola quota di linfa costantemente defluisce all’interno delle vene e questa quota aumenta durante l’ inspirazione, quando la pressione venosa diminuisce ciclicamente di 4-5 cm H2O. Poiché a questa riduzione di pressione corrisponde anche una simultanea accelerazione del flusso ematico, la linfa viene risucchiata all’interno dell’angolo venoso (effetto Venturi).

Dotto linfatico destro o grande vena linfatica

Si forma dall’unione del tronco linfatico giugulare destro con il tronco linfatico succlavio destro e, talora, con il tronco linfatico bronco-mediastinale destro. Drena la linfa proveniente dall’emitorace destro e dalla metà destra di testa e collo.

In realtà è molto raro che i tronchi di destra si uniscano a formare un dotto linfatico destro. Nella maggior parte dei casi vi sono da 2 a 7 tronchi che possono sfociare separatamente su diverse vene di una regione definita area giugulo-succlaveare, il cui centro è a livello dell’angolo venoso, con raggio di 1,5-2 cm.

Drenaggio linfatico della mammella

I vasi linfatici della mammella originano da una rete linfatica situata nel connettivo interlobulare e nella parete dei dotto galattofori, in comunicazione con la rete linfatica cutanea subareolare. I vasi linfatici efferenti della mammella si portano verso il margine anteriore dell’ascella, attraversano la fascia ascellare e terminano nel gruppo pettorale dei linfonodi ascellari.

Parte dei vasi linfatici si porta al gruppo sottoscapolare e alcuni, provenienti dai quadranti superiori della mammella, si portano invece direttamente al gruppo apicale; lungo questo decorso possono incontrare dei linfonodi sottoclaveari o interpettorali.

Solitamente il linfocentro ascellare riceve più del 75% della linfa drenata dalla mammella. La restante parte, proveniente sia dai versanti mediali che laterali della mammella, viene drenata da collettori linfatici che, seguendo i rami perforanti dell’arteria mammaria interna, si portano ai linfonodi parasternali. Rari collettori linfatici seguono invece le arterie intercostali posteriori per portarsi ai linfonodi intercostali.

Utilità del linfodrenaggio

Il linfodrenaggio è una pratica utile per il sistema linfatico, in quanto favorisce il flusso della linfa e aiuta a ridurre gonfiori e ritenzione di liquidi. Nello studio ASC di Milano il linfodrenaggio è praticato da fisioterapisti professionisti.
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